暴擁軍，董紀(jì)元

1遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院 骨科，遼寧本溪 117000；2解放軍總醫(yī)院 關(guān)節(jié)置換翻修中心，北京 100853

全膝置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中髕骨軌跡是否適當(dāng)，關(guān)鍵在于股骨和脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)位。股骨和脛骨假體的輕度外旋，配合以髕骨必要的內(nèi)置能夠保證良好的髕骨軌跡并防止膝關(guān)節(jié)置換后髕骨脫位。約7%~20%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)，原因是雙側(cè)韌帶張力失去平衡，對(duì)線不良，伸膝裝置遭受侵犯[1]。髕骨表面置換能夠減少膝前痛，然而，初次置換手術(shù)中髕骨置換與否仍存在爭議。隨訪中，膝前痛成為患者不滿意的主要原因。一種情況是患者術(shù)前存在髕骨軌跡不良；另外一種情況是手術(shù)技巧不夠嫻熟，力線不夠精確，使機(jī)械軸明顯偏離了膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。這種由伸膝裝置不平衡引發(fā)髕骨軌道不良是術(shù)后膝前痛的直接原因[2-3]。我們回顧分析了遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院2008年3月-2012年2月169例(199膝)因不同病因行置換髕骨和不置換髕骨的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，優(yōu)化了髕骨軌跡，獲得了良好效果。報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 本組男75例(80膝)，女94例(119膝)；類風(fēng)濕僵直膝6例膝，骨性關(guān)節(jié)炎162例190膝；年齡36~83歲，平均55.2歲。單膝139例，雙膝30例。左側(cè)93膝，右側(cè)106膝。所有患者均伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。行走疼痛加重病史，步行距離＜500 m，病程3~17年，平均6.7年。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位、屈膝45 °髕骨軸位X線片及CT掃描，測量脛股角、Q角，選擇假體及確定是否行髕骨置換。置換髕骨表面依據(jù)：類風(fēng)濕患者，髕骨厚度許可。

2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取平臥位，患肢上氣囊止血帶，壓力270~300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用膝關(guān)節(jié)前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，顯露關(guān)節(jié)腔時(shí)，髕旁內(nèi)側(cè)支持帶縫線標(biāo)記。依據(jù)等量截骨原則，根據(jù)內(nèi)、外翻不同畸形確定脛骨平臺(tái)和股骨遠(yuǎn)端外旋截骨方法。參考槽內(nèi)、槽外的骨量，最大限度保留骨量；股外旋截骨根據(jù)具體情況參照Witeside線，股骨外上髁軸線及股骨后髁連線與脛骨截骨面平行的原則，排除內(nèi)外側(cè)軟組織干擾，精準(zhǔn)確定截骨量，防止出現(xiàn)股骨前方皮質(zhì)截除過多導(dǎo)致術(shù)后股骨假體周圍應(yīng)力骨折。確定假體型號(hào)，安置股骨遠(yuǎn)端截骨模塊并截骨，軟組織松解平衡后安置試模，測試伸屈間隙和關(guān)節(jié)軸向屈曲穩(wěn)定性。安裝脛骨和股骨試模，盡可能讓假體輕度外旋，脛骨平臺(tái)輕微外移，髕骨軌跡評(píng)估采用“無拇指試驗(yàn)”和巾鉗牽拉試驗(yàn)聯(lián)合確定。屈膝觀察髕股關(guān)節(jié)，若髕骨與股骨滑車匹配良好，內(nèi)外側(cè)髁均良好接觸，無髕骨傾斜或半脫位提示髕股關(guān)節(jié)良好，無需外側(cè)支持帶松解，反之需松解外側(cè)支持帶。本組髕骨置換40例46膝(置換組)，未置換129例153膝(未置換組)，未置換組行髕骨成形術(shù)及去神經(jīng)化。兩組術(shù)中均進(jìn)行了伸膝裝置重新調(diào)整。

3 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后靜脈滴注抗生素24 h預(yù)防感染，14 d抗凝治療，2009年之后參照“中國骨科大手術(shù)靜脈栓塞癥預(yù)防指南”進(jìn)行抗凝治療。術(shù)后24 h拔除引流管，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，拔管后即在支具保護(hù)下部分負(fù)重行走。術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位及髕骨軸位X線片檢查。出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年內(nèi)、2年攝片了解假體位置及有無松動(dòng)、感染，并進(jìn)行不同時(shí)期膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(Keen Society Score，KSS)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包行配對(duì)t檢驗(yàn)， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組單膝手術(shù)時(shí)間45~76 min，平均55 min?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間1.5~4年，平均31個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ愈合。骨性關(guān)節(jié)炎162例190膝置換后1周負(fù)重正側(cè)位X線片膝關(guān)節(jié)外翻脛股角為(5.8±0.6) °，與術(shù)前脛股角內(nèi)翻 (15.3±0.8) °比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=203.75，P=0.00)。術(shù)后髕骨置換組2例2膝(4.35%)、未置換組4例5膝(3.27%)出現(xiàn)膝前痛并發(fā)癥，兩組膝前痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中髕骨傾斜＞5 °3例，外側(cè)半脫位2例，髕骨外側(cè)撞擊1例，髕骨低位1例。

討 論

總體力線和韌帶平衡情況對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能和假體生存率至關(guān)重要。很多膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥源于未精確截骨或韌帶不平衡所致，其中髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥較為嚴(yán)重突出[4]。本組病例術(shù)中調(diào)整伸膝裝置優(yōu)化髕骨軌道，聯(lián)合應(yīng)用無拇指實(shí)驗(yàn)和巾鉗牽拉實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)髕骨軌跡是否符合膝關(guān)節(jié)置換的標(biāo)準(zhǔn)流程，如何掌握有序的伸膝裝置重新排列是膝關(guān)節(jié)置換的重點(diǎn)和難點(diǎn)。伸膝裝置的處理是TKA術(shù)中的一個(gè)重要步驟，包括髕骨處理和髕骨軌跡恢復(fù)。匹配良好的髕股關(guān)節(jié)髕骨軌跡應(yīng)位于股骨滑車中線，可有效恢復(fù)股四頭肌伸膝力臂支點(diǎn)作用。成功的TKA能增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，減輕或解除膝關(guān)節(jié)疼痛，但同時(shí)增加髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力。伸膝裝置處理不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致髕骨軌跡不良、膝前痛、髕骨半脫位等髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。髕骨軌跡的維持需要靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種因素，靜態(tài)因素包括髕骨位、股骨假體力線、滑車溝良好程度、軟組織平衡等；動(dòng)態(tài)因素為股四頭肌在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中提供合力的大小和方向。本組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中重視股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的精確性。因?yàn)樾D(zhuǎn)力線不良可導(dǎo)致伸屈間隙失衡和髕骨軌跡不良，增加了扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，破壞了伸膝裝置，最終導(dǎo)致假體磨損或無菌性松動(dòng)，甚至假體周圍的骨折[5-7]。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者往往伴有Q角改變，股內(nèi)處側(cè)肌力失衡，即使TKA術(shù)中恢復(fù)正常Q角，股內(nèi)外側(cè)肌力平衡重建也需要很長時(shí)間，同時(shí)TKA滑膜清理時(shí)常損傷或切除髕股內(nèi)側(cè)韌帶，其生物力學(xué)的改變是導(dǎo)致術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。本組患者通過伸膝裝置重新調(diào)整，平衡了內(nèi)外側(cè)軟組織，改善Q角，以糾正髕骨脫位趨勢，使髕骨軌道優(yōu)化[8]。最初膝關(guān)節(jié)假體未設(shè)計(jì)髕骨置換，術(shù)后超過50%的患者出現(xiàn)膝前痛，這是因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)壓力增高導(dǎo)致軟骨下骨內(nèi)壓隨之增高，還可能存在髕骨周圍軟組織受累[9-10]。Chiu等[11]認(rèn)為，髕骨的處理中若髕骨厚度增加20%，則70%的患者屈曲活動(dòng)度難以超過100 °，因此，術(shù)中對(duì)髕骨常規(guī)進(jìn)行修整，使之變成小髕骨，有利于髕骨的軌跡，減少術(shù)后髕骨痛的發(fā)生及增加術(shù)后屈膝度。但也有報(bào)道認(rèn)為髕骨過小可能導(dǎo)致伸膝力量不足，沒有很好解決膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)髕股關(guān)節(jié)適應(yīng)的問題。本組術(shù)中按上述方法常規(guī)處理髕骨使患者術(shù)后功能練習(xí)中減輕疼痛，增加膝關(guān)節(jié)的屈伸角度，療效滿意。臨床實(shí)踐證明，有序的伸膝裝置能使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能迅速改善、并發(fā)癥少、康復(fù)快，髕骨置換并非必須[12]。

綜上所述，完美的膝關(guān)節(jié)表面置換裝置的重排保證了膝關(guān)節(jié)良好的伸屈功能和髕股軌跡，減輕了磨損，從而減少了膝前痛、失穩(wěn)等并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度。

1 呂厚山．膝關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：319．

2 Kelly MA. Extensor mechanism complications in total knee arthroplasty［J］. Instr Course Lect， 2004， 53 ：193-199.

3 Patel J， Ries MD， Bozic KJ. Extensor mechanism complications after total knee arthroplasty［J］. Instr Course Lect， 2008， 57 ：283-294.

4 Berger RA， Crossett LS， Jacobs JJ， et al. Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthroplasty［J］. Clin Orthop Relat Res， 1998（356）： 144-153.

5 Czurda T， Fennema P， Baumgartner M， et al. The association between component malalignment and post-operative pain following navigation-assisted total knee arthroplasty： results of a cohort/nested case-control study［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010， 18（7）： 863-869.

6 Walde TA， Bussert J， Sehmisch S， et al. Optimized functional femoral rotation in navigated total knee arthroplasty considering ligament tension［J］. Knee， 2010， 17（6）： 381-386.

7 Van der Linden-van der Zwaag HM， Valstar ER， Van der Molen AJ，et al. Transepicondylar axis accuracy in computer assisted knee surgery：a comparison of the CT-based measured axis versus the CAS-determined axis［J］. Comput Aided Surg， 2008， 13（4）：200-206.

8 桂斌捷，劉德寶，盧曉林，等．Q角測量評(píng)估膝關(guān)節(jié)軟組織平衡和骨性手術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位的療效［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（39）：7238-7241．

9 Wittstein JR， O’brien SD， Vinson EN， et al. MRI evaluation of anterior knee pain ： predicting response to nonoperative treatment［J］ .Skeletal Radiol， 2009， 38（9）： 895-901.

10 Lehner B， Koeck FX， Capellino S， et al. Preponderance of sensory versus sympathetic nerve fibers and increased cellularity in the infrapatellar fat pad in anterior knee pain patients after primary arthroplasty［J］. J Orthop Res， 2008， 26（3）： 342-350.

11 Chiu KY， Ng TP， Tang WM， et al. Review article： knee flexion after total knee arthroplasty［J］. J Orthop Surg （Hong Kong）， 2002， 10（2）：194-202.

12 袁普衛(wèi)，陳華．髕骨置換在全膝關(guān)節(jié)置換中的意義及存在問題［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（48）：9503-9506.