李智，史立暉，張曉君，王景，陳琦

（北京市通州區(qū)婦幼保健院外科，北京 通州 101101）

乳腺原位癌是指乳腺導(dǎo)管或小葉內(nèi)上皮細(xì)胞異常增生，但未超出周圍基底膜的病變，導(dǎo)管原位癌（DCIS）和小葉原位癌（LCIS）是乳腺原位癌中兩種主要類型。DCIS是一種局限于導(dǎo)管內(nèi)的異常細(xì)胞的堆積，WHO（2003版）病理分類不再認(rèn)為DCIS是真正的乳癌，而是一種浸潤(rùn)性乳癌的前驅(qū)病變，部分病人可能會(huì)進(jìn)展成為浸潤(rùn)性乳癌［1］。DCIS往往在乳房篩查（如鉬靶、超聲等）時(shí)發(fā)現(xiàn)，其診斷治療比較復(fù)雜。2002年1月—2012年12月，我科收治乳腺原位癌病人33例，治療效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人33例，均為女性，年齡35～70歲，中位年齡47歲。

1.2 方法

回顧性分析33例乳腺原位癌病人的臨床資料。

2 結(jié) 果

本文33例病人中，18例為鉬靶X線攝片發(fā)現(xiàn)乳房可疑病灶，經(jīng)鉬靶X線引導(dǎo)下細(xì)針定位切除病灶；10例為臨床觸及乳房包塊，行包塊切除活檢；3例是因乳頭血性溢液，經(jīng)乳管鏡定位，并行病灶切除術(shù)；1例為B超發(fā)現(xiàn)乳房可疑病灶，經(jīng)B超引導(dǎo)下定位，并行病灶切除術(shù)。33例病人均經(jīng)大切片逐層切片病理檢查證實(shí)為乳腺原位癌，其中DCIS者23例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌6例，LCIS者2例，實(shí)性型導(dǎo)管內(nèi)癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌化1例，DCIS并發(fā)派杰病1例。33例病人中，6例行改良根治術(shù)，21例行單乳切除術(shù)，6例行局部的擴(kuò)大切除術(shù)，隨訪至今，無1例病人死亡，1例病人為雙側(cè)乳癌，對(duì)側(cè)為浸潤(rùn)性癌，于術(shù)后2年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其余病人均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10年。本文33例病人中，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）均陽性22例，均陰性5例，ER陽性、PR陰性3例，ER陰性、PR陽性3例；Cer b－B2陽性13例，陰性20例。

3 討 論

乳腺原位癌主要包括DCIS與LCIS［3］。兩者的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和生物學(xué)行為明顯不同。其中DCIS是指增生的惡性腫瘤細(xì)胞局限于乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)的乳癌；LCIS是指癌細(xì)胞局限于小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管基底膜內(nèi)的非浸潤(rùn)性乳癌。LCIS比較少見，常無臨床表現(xiàn)，多中心發(fā)生是其一大特點(diǎn)［4］。本組資料中DCIS有23例，而LCIS僅有2例。有學(xué)者認(rèn)為乳腺原位癌為非浸潤(rùn)性，主張將其歸屬于癌前病變，并分別命名為導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤和小葉腫瘤［5］。但多數(shù)學(xué)者仍將乳腺原位癌歸屬早期乳癌。AJCC也將乳腺原位癌列入TNM分期。

在鉬靶X線技術(shù)未被廣泛應(yīng)用于乳癌普查之前，DCIS只占全部乳癌的5%以下，隨著鉬靶X線普查的廣泛應(yīng)用，越來越多的DISC被檢出。在美國(guó)，DCIS在全部乳癌中的比例已上升到10%～15%，最高可達(dá)30%［6］。大部分與浸潤(rùn)性乳癌相關(guān)的分子改變?cè)贒CIS中早已發(fā)生［7］。DCIS如不及時(shí)治療，將有部分進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，經(jīng)治療后的生存率可達(dá)97%。在美國(guó)，自1983年影像學(xué)篩選應(yīng)用于乳房普查以來，DCIS檢出率增加最為明顯［8］。這主要是因?yàn)镈CIS有特殊的影像學(xué)變化，鈣化是DCIS最常見的征象，甚至是惟一征象［9］。因此，對(duì)鉬靶X線上顯示的鈣化分布范圍，手術(shù)時(shí)應(yīng)力求切除干凈。典型的DCIS影像學(xué)表現(xiàn)為不伴包塊的簇狀鈣化，呈V形分布或長(zhǎng)條形軟組織影從乳頭向深部生長(zhǎng)；某一象限內(nèi)的不伴軟組織包塊的圓形、不規(guī)則形、甚至在同一象限內(nèi)分散分布的多個(gè)小簇狀鈣化，也提示DCIS的可能。在本組23例DCIS病人中，共有13例是經(jīng)鉬靶X線發(fā)現(xiàn)乳房的鈣化灶，經(jīng)鉬靶X線引導(dǎo)下細(xì)針定位活檢，病理證實(shí)為DCIS，而進(jìn)一步行手術(shù)治療。

鉬靶X線攝片對(duì)于診斷LCIS有一定價(jià)值，約40%的LCIS可在X線片上出現(xiàn)簇狀微小鈣化點(diǎn)，但并非是病灶內(nèi)，而是分布于病灶周圍的小葉中。

乳房超聲不受乳房致密程度的影響，可較準(zhǔn)確地顯示病灶內(nèi)及病灶周圍的血運(yùn)情況，對(duì)囊實(shí)性病變鑒別診斷的符合率高，是當(dāng)前診斷乳癌的重要手段之一。DCIS的超聲聲像圖表現(xiàn)為位于導(dǎo)管內(nèi)的不規(guī)則包塊管狀低回聲信號(hào)。B超顯示致密腺體內(nèi)的病灶和病灶內(nèi)外的血運(yùn)情況比鉬靶X線檢查更具優(yōu)勢(shì)，但在顯示微小鈣化方面，鉬靶X線更優(yōu)異，但致密型腺體或年輕病人，結(jié)合應(yīng)用B超檢查，可提高乳癌檢出率或診斷的準(zhǔn)確性。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳頭溢液病例中乳癌的比例占8%～15%，而且可能是早期乳癌的惟一征象［10］。乳管內(nèi)視鏡檢查用于乳頭溢液的診斷始于20世紀(jì)80年代末［11］。乳管內(nèi)視鏡檢查對(duì)于因乳腺導(dǎo)管局部病變引起的乳頭溢液有較好的早期診斷作用，尤其是對(duì)于非包塊型的乳頭溢液的診斷明顯優(yōu)于超聲和鉬靶X線。本組3例乳頭血性溢液病人均行乳腺鉬靶X線及超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)，后經(jīng)乳管內(nèi)視鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)病變，并經(jīng)病理證實(shí)為原位癌。

由DCIS的定義可知，DCIS癌細(xì)胞尚未突破基底膜，因此癌細(xì)胞不能進(jìn)入血管或淋巴管造成轉(zhuǎn)移，從乳癌進(jìn)展的角度來看，除隱匿性浸潤(rùn)外，DCIS應(yīng)屬局部性病變，而非全身性病變，因而對(duì)于DCIS治療一般只需切除病變組織，而無需進(jìn)行全身治療，故DCIS治療的主要目的為阻止浸潤(rùn)性癌的發(fā)生。對(duì)于病變廣泛、核分級(jí)高、多中心病變、伴有彌漫性鈣化和局部切除切緣持續(xù)陽性病人，全乳房切除術(shù)是治療的首選。對(duì)疑有隱匿性浸潤(rùn)病例，可考慮并發(fā)淋巴結(jié)清除術(shù)。局部廣泛切除病人，其局部復(fù)發(fā)率一般較高（10%～63%）。故對(duì)局部廣泛切除的病人應(yīng)嚴(yán)格篩選：腫瘤較小、病變較局限（無多中心或彌漫性鈣化）、組織學(xué)分級(jí)低、無臨床癥狀等。放療可降低病人的局部復(fù)發(fā)，對(duì)于既往無胸壁放療病史、血管膠原病史以及非妊娠期的病人，可考慮局部廣泛切除并放射治療，必要時(shí)輔以內(nèi)分泌治療（如他莫昔芬），主要目的是降低局部復(fù)發(fā)，預(yù)防同側(cè)和對(duì)側(cè)再發(fā)。LCIS治療原則目前尚未完全統(tǒng)一，但LCIS具有多中心和雙側(cè)發(fā)病傾向的特點(diǎn)，故手術(shù)方式建議選擇全乳房切除術(shù)，對(duì)側(cè)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。本組中33例乳腺原位癌病人6例行改良根治術(shù)，21例行單乳切除術(shù)，6例進(jìn)一步行局部的擴(kuò)大切除術(shù)，對(duì)于ER和（或）PR陽性病人均輔以內(nèi)分泌治療，隨訪至今，無1例病人死亡，取得了較好的治療效果。

總之，乳房病灶的鉬靶及B超定位及活檢術(shù)簡(jiǎn)單易行，便于推廣，對(duì)乳腺原位癌的診斷和治療有重要意義，使乳癌病人在發(fā)展為浸潤(rùn)性癌之前得以明確診斷，而乳管內(nèi)視鏡檢查技術(shù)提高了導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌病人的早期診斷率和生存率。這三項(xiàng)技術(shù)結(jié)合使乳癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療得以實(shí)現(xiàn)，尤其是提高了無包塊乳癌的早期診斷率，可在基層醫(yī)院予以推廣。

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