費麗，楊小紅，李揚

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海 200433）

周圍神經(jīng)疾?。╬eripheral neuropathy）是指周圍運動、感覺和自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙［1］。周圍神經(jīng)疾病分類復(fù)雜，以往臨床常由于對周圍神經(jīng)疾病的多樣性認(rèn)識不足及缺乏明確的診治手段而延誤疾病的治療。近年來，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開展神經(jīng)活檢術(shù)以區(qū)別神經(jīng)髓鞘損害和軸索損害，用以指導(dǎo)臨床診治，取得了一定成效。2009－2011年，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治周圍神經(jīng)疾病患者16例，均行神經(jīng)活檢術(shù)，經(jīng)精心治療及護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009－2011年第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的周圍神經(jīng)疾病患者16例，其中男12例、女4例，年齡12～71歲，平均（42.2±15.9）歲；病程1個月至21年，平均30個月；住院時間平均（20.7±8.8）d。16例患者中，遺傳性運動感覺神經(jīng)疾?。╟hacot－marie－tooch，CMT）、后組腦神經(jīng)病變伴周圍神經(jīng)損害、慢性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)疾?。╟hornic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）、特發(fā)性周圍神經(jīng)疾病各3例，肌無力綜合征（lambert－eaton syndrome，LEMS）、多數(shù)性單神經(jīng)疾病、吉蘭巴雷綜合征（guillain－barre syndrome，GBS）及家族性淀粉樣周圍神經(jīng)疾病（familialamyloid polyneuropathy，F(xiàn)AP）各1例。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位或仰臥位，下肢伸直，2%利多卡因注射液在局部浸潤麻醉后在外踝與跟腱連線之中點向近端作一長約3cm直切口，切開皮膚及皮下組織后找到質(zhì)地較韌的條索狀神經(jīng)分支，輕輕游離，在其近端分別用絲線穿過神經(jīng)底部，在其近端的上游以5ml注射針頭刺入，患者感足部發(fā)麻且無血液流出，即確認(rèn)為腓腸神經(jīng)。遂將兩端絲線輕輕上提，分別切斷，切下的神經(jīng)組織置于固定液中送檢，取材完畢后仔細(xì)止血、縫合傷口，無菌敷料覆蓋，加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后切口均為Ⅰ級愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。神經(jīng)活檢檢查結(jié)果顯示，15例患者有不同程度的髓鞘或軸索損害，4例患者神經(jīng)活檢提示存在間質(zhì)損害，經(jīng)免疫治療后本組患者的肌力和感覺癥狀恢復(fù)較明顯。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 周圍神經(jīng)疾病患者病程長、反復(fù)就醫(yī)的經(jīng)歷常導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮心理。同時，因為對神經(jīng)活檢術(shù)不了解易產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心神經(jīng)活檢術(shù)后會影響肢體的活動等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對患者的心理狀態(tài)，向其說明手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，安全、損傷小，行神經(jīng)活檢術(shù)有利于進(jìn)一步明確診斷及治療方法，從而減輕患者和家屬的心理壓力。護(hù)理人員應(yīng)主動關(guān)心患者，向其介紹手術(shù)過程及需配合的注意事項，從而使其產(chǎn)生信任感，積極配合手術(shù)。

2.1.2 疼痛護(hù)理 本組患者中有5例訴雙下肢刺痛，長海痛尺評分為3～4分。護(hù)理人員評估患者疼痛分值，2次／d，同時與主管醫(yī)生一起制訂并實施個體化的鎮(zhèn)痛方法，如分散注意力、物理治療局部按摩等，幫助患者穩(wěn)定情緒，盡量使疼痛反應(yīng)減輕。本組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后的疼痛評分為1～2分。

2.1.3 感覺障礙護(hù)理 本組患者均存在不同程度的肢體麻木感，有6例患者四肢末端有“手套”、“襪套”型的感覺異常。采取以下護(hù)理措施：（1）溫水泡雙手、雙足早晚各1次，10～15min／次，水溫低于50℃，避免燙傷。（2）使用敷料外涂并向心性按摩，3次／d，30min／次，促進(jìn)局部血液循環(huán)。（3）評估皮膚情況，觀測患者四肢皮膚溫度及顏色、足背動脈搏動情況。（4）修剪指、趾甲，避免抓傷皮膚。（5）詢問患者的感覺并記錄。

2.1.4 安全護(hù)理 本組患者有不同程度的下肢無力。為防止患者因下肢無力導(dǎo)致跌倒，患者入院即采用我院的“住院患者跌倒風(fēng)險因素評估表”對其進(jìn)行評分。評分10～16分，提示存在中高度跌倒風(fēng)險。根據(jù)評分情況在患者床位懸掛“防跌倒”警示牌，手腕帶識別標(biāo)志，同時加強對患者及家屬的安全宣教。物品放置合理，保持地面干燥，消除環(huán)境安全隱患。加強巡視，密切觀察患者有無行走困難及感知障礙，功能鍛煉時注意防止跌倒扭傷等意外。本組患者在住院期間未發(fā)生跌倒等意外事件。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 神經(jīng)活檢術(shù)后患者取平臥位，臥床休息并抬高術(shù)側(cè)下肢24h，第2天可下床活動。遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素3d。注意活檢區(qū)域皮膚保護(hù)，避免膠布過敏、汗液刺激、體位壓迫引起的皮膚損傷，協(xié)助進(jìn)行床上大小便。給予高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，保證營養(yǎng)充足。

2.2.2 病情觀察 神經(jīng)活檢術(shù)后相關(guān)部位會出現(xiàn)電擊樣感、刺痛感、燒灼感、疼痛、牽拉緊繃感等［2］。術(shù)后嚴(yán)密觀察切口有無滲血、滲液、疼痛；了解活檢側(cè)足部感覺有無異常，每班進(jìn)行觀察記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。本組有3例患者出現(xiàn)右足部感覺異常、足底感覺過敏，術(shù)后1個月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組患者術(shù)后活檢側(cè)肢體末梢血液循環(huán)正常。

2.2.3 用藥指導(dǎo) 本組患者中10例患者采用口服甲鈷胺治療，甲鈷胺可促進(jìn)核酸、蛋白的合成，提高神經(jīng)纖維的興奮性，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度［3］。患者服用甲鈷胺期間，應(yīng)注意觀察其有無胃腸道反應(yīng)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等，觀察用藥后的肢體刺痛、感覺障礙有無好轉(zhuǎn)。6例患者給予大劑量免疫球蛋白400mg／（kg·d）靜脈滴注，連續(xù)5d；同時給予甲潑尼龍500mg／（kg·d）靜脈滴注，連續(xù)10d后改用甲潑尼龍1.0～1.5mg／（kg·d）口服2～3周，減量停藥。激素沖擊治療能減輕急性脫髓鞘病變的組織炎癥和水腫，較好地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，減少脫髓鞘程度，促進(jìn)髓鞘的修復(fù)，改善脫髓鞘區(qū)的傳導(dǎo)功能［4］。用藥前應(yīng)耐心地和患者講解藥物的作用、療程、不良反應(yīng)及注意事項等，囑其按醫(yī)囑及時正確用藥，檢測血糖，注意補充維生素D及鈣劑，防止骨質(zhì)疏松及股骨頭無菌性壞死。定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者堅持康復(fù)鍛煉，防止肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再支配。充分做好心理疏導(dǎo)，調(diào)動患者主觀能動性積極配合康復(fù)訓(xùn)練。神經(jīng)活檢術(shù)后第2天患者即開始關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，按摩及肢體被動活動。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體的水平外展及內(nèi)收，活動 每組30次，2組／d。當(dāng)肌力恢復(fù)到3級時可增加訓(xùn)練強度。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，如洗臉、梳頭、穿衣、進(jìn)餐等?？祻?fù)鍛煉時注意防止跌倒。

2.2.5 出院指導(dǎo) 患者出院時，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況給予針對性的出院指導(dǎo)：（1）術(shù)后2周傷口愈合拆線，遵醫(yī)囑用藥，激素類藥物不能隨意漏服、減量或停服；（2）功能鍛煉需持之以恒，指導(dǎo)患者及家屬有計劃、有目的的進(jìn)行功能鍛煉，選擇康復(fù)鍛煉的方式、掌握康復(fù)鍛煉的量及頻率，最大限度促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)；（3）戒煙、戒酒、防止受涼、感冒及疲勞，加強營養(yǎng)；（4）注意防止居家安全隱患，避免跌倒、外傷及燙傷；（5）給予心理支持，教會患者自我減壓的方式，定期門診隨訪復(fù)查。

［1］吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：116.

［2］Poburski R，Malin J P，Stark E.Sequelae of sural nerve biopsies［J］.Clin Neurol，1985，87（3）：193－198.

［3］曾昭宇，張西，李浩.彌可保治療奧沙利鉑方案化療所致周圍神經(jīng)疾病變41例［J］.臨床醫(yī)藥，2007，16（11）：59.

［4］Van Koningsveld R，Schmitz P I M，vander Meche’F G A，et al.Effect of methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous immunoglobulin for Guillain－Barrésyndrome：Randomised trial［J］.Lancet，2004，363（9404）：192－196.