楊 軍，葉寧華 (安徽省桐城市人民醫(yī)院CT/MRI室，安徽 桐城 231400)

惡性膽道梗阻患者大多是因腹痛和皮膚黃染來醫(yī)院就診，患者的梗阻時(shí)間可長可短，患者的肝、腎功能一般都有各種不同程度的損害。我科自2005年5月開展經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)來治療惡性膽道梗阻，一直運(yùn)用螺旋CT定位導(dǎo)引穿刺肝內(nèi)擴(kuò)張膽管進(jìn)行外引流，臨床一致認(rèn)為對患者解除惡性膽道梗阻有很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流經(jīng)影像學(xué)檢查確診的惡性膽道梗阻患者18例，其中4例由于引流管脫落后行二次穿刺引流術(shù)的患者。男13例，女5例，年齡47～88歲，平均68.9歲。其中膽總管上段梗阻4例，膽總管中段梗阻5例，膽總管下段梗阻9例。所有患者病情重、食欲差、體質(zhì)差，不能進(jìn)行外科手術(shù)治療?；颊吒蝺?nèi)膽管都有不同程度明顯擴(kuò)張，一般擴(kuò)張程度都＞8 mm。

1.2 方法:我科進(jìn)行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)時(shí)使用的機(jī)器是 PICKER-PQS螺旋 CT機(jī)，穿刺引流管是COOK公司8fr×300 mm豬尾巴引流套管針?；颊咝g(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及心電圖，并禁食4 h，了解有無明顯禁忌證，如凝血功能障礙、大量腹水、膿毒癥和敗血癥等［1］?；颊哌M(jìn)行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)前都要做腹部增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查，以了解患者膽道梗阻原因、梗阻部位、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度以及要穿刺的肝內(nèi)擴(kuò)張膽管與伴行血管的關(guān)系。穿刺時(shí)先行腹部CT平掃，選擇要穿刺的肝內(nèi)擴(kuò)張膽管、穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，盡量選擇穿刺擴(kuò)張明顯的肝內(nèi)膽管，穿刺點(diǎn)盡量位于前腹壁，以便患者調(diào)整睡覺姿勢和正常生活。在患者相應(yīng)部位皮膚上粘貼柵欄狀定位標(biāo)記物進(jìn)行局部CT掃描，精確標(biāo)定皮膚穿刺點(diǎn)并測量出穿刺深度和進(jìn)針角度，注意避開大的血管分支［2］。常規(guī)消毒鋪巾，注射5～10 ml 2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，用刀片在選擇的穿刺點(diǎn)切開皮膚約4 mm，用引流套管針穿刺時(shí)，囑患者閉氣的同時(shí)沿CT定位時(shí)的預(yù)定方向和角度快速穿刺到預(yù)定擴(kuò)張膽管內(nèi)，CT掃描確定穿刺引流套管針到達(dá)預(yù)定肝內(nèi)擴(kuò)張膽管后拔除針芯，回抽有膽汁流出則穿刺成功，如無膽汁流出，則對進(jìn)針角度和深度進(jìn)行調(diào)整后再回抽，直到有膽汁抽出。先抽出10～100 ml膽汁，然后向外拔穿刺套管針，在拔套管針的同時(shí)再把引流管往內(nèi)送入一部分，直到阻力很大時(shí)停止送入引流管。套管針拔出后，接上引流袋，CT掃描觀察引流管的走行情況，如果引流管位于擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)且引流通暢，再縫合切口并固定好引流管，貼上敷料，再將患者轉(zhuǎn)入病房進(jìn)行止血等治療。

2 結(jié)果

對18例患者進(jìn)行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)，其中4例由于引流管脫落后行二次穿刺引流術(shù)，17例穿刺成功，并且引流通暢，1例因穿刺術(shù)中患者疼痛劇烈不能忍受而未穿刺成功。成功率為94.4%。其中穿刺左肝內(nèi)膽管13例，穿刺右肝內(nèi)膽管5例。CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)術(shù)后患者膽紅素明顯下降，皮膚鞏膜黃染明顯減退，臨床癥狀得到有效改善，食欲明顯增加。并發(fā)癥:術(shù)中疼痛2例，術(shù)后切口處膽汁漏1例，術(shù)后引流管脫落4例。

3 討論

惡性梗阻性黃疸一般是由于惡性腫瘤致肝外膽管梗阻所引起的黃疸?；颊叽藭r(shí)一般都是惡性腫瘤晚期，體質(zhì)差，不能進(jìn)行外科手術(shù)，由于肝外膽管梗阻引起膽汁淤積，患者將出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如腹脹和皮膚瘙癢等，嚴(yán)重影響患者的正常生活。這時(shí)對患者進(jìn)行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)能夠外引流出膽汁，減輕患者黃疸，改善患者臨床癥狀，提高患者食欲，以達(dá)到提高患者生存質(zhì)量，并可以延長患者的生存期。

提高穿刺成功率和減少穿刺并發(fā)癥的關(guān)鍵是要制定合理的穿刺計(jì)劃和運(yùn)用CT引導(dǎo)。首先手術(shù)醫(yī)生在穿刺引流術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)閱讀患者的各種影像資料，制定穿刺路徑時(shí)要盡量減小穿刺路徑與要穿刺的肝內(nèi)擴(kuò)張膽管的角度，這樣在穿刺時(shí)容易把握好穿刺角度，才能夠準(zhǔn)確穿刺到擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)。同時(shí)要注意避開穿刺肋膈角，以免造成氣胸發(fā)生，這樣也可以減少胸膜感染的機(jī)會。穿刺左肝時(shí)，因遠(yuǎn)離肋膈角，一般不會發(fā)生氣胸。選擇穿刺的肝內(nèi)膽管最好是距肝邊緣較近的擴(kuò)張膽管，以免損傷較多正常肝組織，但同時(shí)穿刺時(shí)也要經(jīng)過一定厚度的正常肝實(shí)質(zhì)，以免發(fā)生膽汁漏并引起腹膜炎。穿刺時(shí)盡量避開大的血管，以免造成大的出血。從穿刺經(jīng)驗(yàn)來看，穿刺左肝比穿刺右肝要多要容易，主要原因可能是在相同的梗阻條件下，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度比右肝內(nèi)膽管要明顯。左肝內(nèi)膽管走行比較平直，穿刺時(shí)角度要小些，容易把握;并且左肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管距體表較近，穿刺過程中容易掌握方向和改變角度。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥有:①術(shù)后感染;②反復(fù)穿刺同一個(gè)部位可導(dǎo)致肝內(nèi)血腫形成，還可壓迫膽管及血管;③膽道出血，可能是膽道壓力突然降低所致;④膽漏，膽汁性腹膜炎;⑤引流管脫落;⑥電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。穿刺所發(fā)生的并發(fā)癥主要是患者術(shù)中疼痛和術(shù)后引流管脫落，其中1例患者因疼痛穿刺未成功。術(shù)后引流管脫落大都是患者無意中將引流管帶出體外，他們都是在引流管不能引流出膽汁或敷料被膽汁浸濕才來復(fù)查。這時(shí)對患者進(jìn)行腹部CT掃描，發(fā)現(xiàn)引流管尖端已不在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)，有可能位于肝包膜下，有的完全位于體外。每次經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)術(shù)后一定囑患者不要將引流管拔出，注意觀察每天的引流量，如果患者發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍敷料被膽汁明顯浸濕，或者不能引流出膽汁，或者引流管體外部分明顯變長等，這就表明引流管可能已經(jīng)脫落，要立刻進(jìn)行腹部CT復(fù)查并及時(shí)處理，避免因膽汁漏發(fā)生腹膜炎等并發(fā)癥。穿刺術(shù)前要掌握好適應(yīng)證，合理運(yùn)用CT引導(dǎo)，掌握熟練的穿刺技術(shù)，能有效地提高穿刺的準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，這樣能夠減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為5% ～10%，死亡率0.2%［3］。

總之，術(shù)前能夠詳細(xì)了解患者的梗阻部位以及要穿刺的擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管與血管的關(guān)系，做好術(shù)前計(jì)劃，并合理地運(yùn)用CT引導(dǎo)，能明顯提高CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)的成功率，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)治療晚期惡性梗阻性黃疸患者非常安全有效，能夠很好地引流出膽汁，減輕患者黃疸，改善患者臨床癥狀，以提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期，并且治療費(fèi)用低。所以說該技術(shù)是一項(xiàng)值得在治療惡性梗阻性黃疸時(shí)推廣應(yīng)用的新技術(shù)。

［1］楊江永，陳 偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐［M］.北京:科學(xué)出版社，2004:109.

［2］張 毅，范承林，劉先軍，等.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)71 例臨床研究［J］.武警醫(yī)學(xué)，2006，17(3):199.

［3］陳孝平，陳 漢.肝膽外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:717.