袁寧寧，高長青，姜?jiǎng)倮?，任崇雷，盛煒，姚名輝

外科治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的早期療效分析

袁寧寧，高長青，姜?jiǎng)倮?，任崇雷，盛煒，姚名輝

目的探討缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者同期行冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)+二尖瓣置換或成形術(shù)的早期療效。方法回顧性分析2006年12月－2011年11月解放軍總醫(yī)院心血管外科收治的46例缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料，其中男34例，女12例，年齡66.8±76.4歲，16例行CABG+二尖瓣置換術(shù)，30例行CABG+二尖瓣成形術(shù)，分別于術(shù)前及術(shù)后測(cè)定左室內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果1例二尖瓣成形+CABG患者術(shù)后早期死于心力衰竭，余45例均治愈出院。超聲心動(dòng)圖檢查顯示，術(shù)后7d患者左室內(nèi)徑從51.8±10.4mm降至46.8±8.1mm(P＜0.01)，左室射血分?jǐn)?shù)(54.3%±10.1%)與術(shù)前(53.4%±11.6%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對(duì)于缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者，同期處理二尖瓣后早期效果滿意，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

二尖瓣閉鎖不全；冠狀動(dòng)脈狹窄；心肌缺血；冠狀動(dòng)脈分流術(shù)

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)是指由一條或多條冠狀動(dòng)脈部分狹窄或閉塞致心肌供血不足引起的二尖瓣病變[1]。目前認(rèn)為對(duì)于少-中量的功能性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，可以單純行冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)術(shù)，通過改善缺血區(qū)心肌的灌注減小左室體積，術(shù)后二尖瓣反流可明顯減輕[2]。但是對(duì)于中-重度的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，越來越多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在行CABG的同時(shí)處理二尖瓣關(guān)閉不全，這樣可明顯提高患者術(shù)后早期及晚期的生存率[3-4]。但是，同期處理二尖瓣關(guān)閉不全是否會(huì)成為手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在較大爭議[5]。本研究通過對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者同期行CABG+二尖瓣置換或成形術(shù)的早期療效進(jìn)行分析，探討CABG術(shù)同期處理二尖瓣關(guān)閉不全的安全性及其對(duì)早期心臟功能和左室重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1病例資料 2006年12月－2011年11月共46例患者因IMR在解放軍總醫(yī)院心血管外科行CABG+二尖瓣置換或成形術(shù)，其中男34例，女12例，年齡66.8±76.4歲，身高165.3±7.6cm，體重615.4±14.6kg，體重指數(shù)23.7±3.73kg/m2。術(shù)前心臟超聲檢查顯示，行二尖瓣置換者二尖瓣均為大量反流，行二尖瓣成形的患者中，中量反流2例，中至大量反流8例，大量反流16例。46例患者術(shù)前左房內(nèi)徑48.7±8.4mm，左室內(nèi)徑51.8±10.4mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)53.43%±11.6%，冠脈病變支數(shù)2.09±0.94支。46例患者中16例行CABG+二尖瓣置換手術(shù)，30例行CABG+二尖瓣成形術(shù)。

1.2IMR的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①具有先于二尖瓣關(guān)閉不全的心梗病史；②超聲檢查證實(shí)存在乳頭肌斷裂；③術(shù)中探查及病理證實(shí)乳頭肌缺血壞死性改變；④排除其他原發(fā)性二尖瓣病變。

1.3手術(shù)方式 全部CABG+二尖瓣置換或成形術(shù)均在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，取胸部正中切口，升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，含血冷心臟停搏液順行性灌注保護(hù)心肌。首先對(duì)擬行旁路血管移植的病變冠脈的靶血管作旁路遠(yuǎn)端吻合，左前降支均與左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合，其余血管采用大隱靜脈作旁路移植血管。經(jīng)右心房、房間隔徑路探查并行二尖瓣置換或成形術(shù)，二尖瓣處理完畢后縫合房間隔和右心房切口，再行主動(dòng)脈端吻合。術(shù)后7d對(duì)所有患者行心臟超聲檢查，測(cè)定左室內(nèi)徑及LVEF等相關(guān)參數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以±s表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

46例患者手術(shù)順利，體外循環(huán)時(shí)間153.1±41.3min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間101.3±22.5min，動(dòng)脈橋數(shù)0.54±0.50個(gè)，靜脈橋數(shù)1.57±1.01個(gè)。1例二尖瓣成形+CABG患者死于術(shù)后頑固性低心排，余45例均治愈出院，病死率2%。二尖瓣置換術(shù)后人工瓣形態(tài)及功能良好，無瓣周漏，二尖瓣成形患者3例有少量反流，余均未見反流信號(hào)。46例患者術(shù)后左室內(nèi)徑(46.8±8.1mm)明顯小于術(shù)前(51.8±10.4mm，P＜0.01)，LVEF(54.3%±10.1%)與術(shù)前(53.4%±11.6%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分組比較顯示，二尖瓣置換組術(shù)后左室內(nèi)徑(45.3±10.9mm)及LVEF(59.6%±9.6%)與術(shù)前(分別為45.7±12.8mm、56.6%±8.7%)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，二尖瓣成形組術(shù)后左室內(nèi)徑(47.6±6.2mm)明顯小于術(shù)前(55.0±7.2mm，P＜0.01)，但LVEF(51.5%±9.3%)與術(shù)前(51.7%±12.6%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

缺血性二尖瓣反流是由于心肌缺血或心肌梗死后，左心室結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變所致?；颊甙l(fā)生心肌梗死后，乳頭肌斷裂或延長，或者由于室壁瘤形成和心室擴(kuò)張，乳頭肌發(fā)生移位、扭曲，均可導(dǎo)致二尖瓣葉對(duì)合不良，從而引起IMR。左室重構(gòu)被認(rèn)為是IMR最重要的發(fā)病機(jī)制，左室整體和局部重構(gòu)導(dǎo)致心腔擴(kuò)大、扭曲及乳頭肌的附著點(diǎn)移位，向心尖部牽拉二尖瓣葉，同時(shí)左室收縮功能下降使二尖瓣關(guān)閉能力下降。瓣環(huán)空間構(gòu)型改變，乳頭肌缺血斷裂和功能不良，以及雙心室電活動(dòng)的失同步等均可不同程度導(dǎo)致或加重IMR。

近年來隨著心肌保護(hù)技術(shù)的不斷成熟，心臟外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)明顯提高，對(duì)于IMR患者行CABG并同期處理二尖瓣的療效已經(jīng)得到多項(xiàng)研究的證實(shí)。Chiappini等[3]通過5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)心肌缺血引起的二尖瓣中至重度反流行CABG同期處理二尖瓣可明顯提高LVEF并減輕充血性心力衰竭，同時(shí)還可提高患者遠(yuǎn)期生存率。但是中度缺血性二尖瓣病變是否需要在行CABG的同期處理二尖瓣病變，以及是選擇二尖瓣成形還是二尖瓣置換仍存在很大爭議。國外一項(xiàng)針對(duì)IMR的研究表明，二尖瓣成形組患者的生存率高于二尖瓣置換組[6]。但一般來說，接受二尖瓣置換的患者年齡大，并發(fā)癥多，這也能很好地解釋為何兩組患者生存率存在差異。Gillinov等[7]對(duì)行二尖瓣成形和二尖瓣置換的IMR患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)匹配，結(jié)果顯示二尖瓣成形組的術(shù)后效果更好，但在高危患者中兩組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Glower等[8]研究認(rèn)為，患者生存率與心臟狀況(LVEF、左室大小)以及有無相關(guān)并發(fā)癥(糖尿病、腎功能不全、肺部疾病)有關(guān)，而與處理二尖瓣的方式無關(guān)。在本次回顧性研究中，死亡的1例患者死于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)前LVEF 36%，左室內(nèi)徑66mm，與Glower等[8]的研究結(jié)果相符。

既往研究認(rèn)為，二尖瓣成形的優(yōu)勢(shì)主要在于可以保持左室的幾何形態(tài)及功能，無需術(shù)后長期抗凝，術(shù)后生活質(zhì)量較高，并可減少人工瓣膜相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生[9]。De Bonis等[10]的研究表明，IMR患者行二尖瓣成形術(shù)后中期左室較術(shù)前明顯減小，LVEF明顯增加，而二尖瓣置換組無明顯變化。在本次回顧性研究中，二尖瓣成形組術(shù)后早期左室內(nèi)徑較術(shù)前明顯減小，與上述研究一致，雖然術(shù)后LVEF較術(shù)前無明顯變化，可能與術(shù)后行超聲檢查時(shí)間較早(一般為術(shù)后第3～5天)、患者左室功能尚未完全恢復(fù)有關(guān)。雖然二尖瓣成形在臨床應(yīng)用中存在明顯的優(yōu)越性，但其術(shù)后再發(fā)的二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)引起特別注意。Tahta等[4]經(jīng)過3年隨訪，發(fā)現(xiàn)30%的二尖瓣成形患者術(shù)后進(jìn)展為中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全。所以在一些嚴(yán)重乳頭肌斷裂、壞死、變性，以及瓣葉、腱索病變嚴(yán)重不易成形的情況下，選擇CABG同期行二尖瓣置換術(shù)是有效且可行的。另外Al-Radi等[6]對(duì)比研究了行CABG+同期二尖瓣成形或置換的IMR患者的臨床資料，結(jié)果顯示如果是由于左室功能差引起的二尖瓣病變，二尖瓣成形術(shù)后的早期生存效果較好，長期生存率與二尖瓣置換比較無明顯差異，但是同期行二尖瓣成形的患者因二尖瓣反流加重需要再次手術(shù)的比例明顯高于二尖瓣置換組。而Fattouch等[11]研究表明，術(shù)后殘留IMR不但會(huì)顯著增加LVEF≤40%患者心源性死亡及心臟相關(guān)事件的發(fā)生率，還會(huì)促進(jìn)左心室重構(gòu)，從而加重殘留IMR。因此對(duì)于缺血性二尖瓣病變行成形手術(shù)時(shí)需慎重考慮，防止術(shù)后出現(xiàn)殘余反流，對(duì)于心臟功能較差的患者應(yīng)盡量行二尖瓣置換手術(shù)，以避免因術(shù)后成形效果不佳而增加二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及降低患者遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，本研究分析了CABG+同期二尖瓣置換或成形治療IMR的早期療效，46例患者中死亡1例，死亡率2%，充分證實(shí)對(duì)于IMR患者在行CAGB術(shù)的同期處理二尖瓣關(guān)閉不全是安全有效的，但其遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪研究。

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Early effect of surgery for ischemic mitral insufficiency: a report of 46 cases

YUAN Ning-ning, GAO Chang-qing*, JIANG Sheng-li, REN Chong-lei, SHENG Wei, YAO Ming-hui
Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: gaochq301@yahoo.com

ObjectiveTo investigate early effect of coronary artery bypass grafting (CABG) combined with mitral valve replacement or repair for ischemic mitral regurgitation (insufficiency).MethodsThe clinical data of 46 patients with ischemic mitral regurgitation hospitalized in Cardiovascular Department of General Hospital of PLA from December 2006 to November 2011 were retrospectively analyzed. Among the 46 patients, there were 34 males and 12 females, aged 66.8±76.4 years, and 16 of them

CABG combined with mitral valve replacement, and 30 received CABG combined with mitral valve repair. The left ventricular diameter (LVD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) of each patient were determined before and after operation.ResultsOne patient receiving CABG combined with mitral valve replacement died of early postoperative heart failure, and the remaining 45 patients were cured. Seven days after operation, the echocardiography showed a significant reduction of LVD (from 51.8±10.4 mm to 46.8±8.1mm,P＜0.05), but no significant difference in LVEF before and after operation (53.43%±11.6% and 54.3%±10.1%, respectively) was found.ConclusionThe early outcome of CABG combining mitral valve surgery for ischemic mitral regurgitation is satisfactory, but further follow-up is still needed for evaluating the long-term results.

mitral valve insufficiency; coronary stenosis; myocardial ischemia; coronary artery bypass

R654.33

A

0577-7402(2013)06-0493-03

2013-02-25；

2013-04-22)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

袁寧寧，碩士研究生。主要從事心血管外科的基礎(chǔ)與臨床研究

100853 北京 解放軍總醫(yī)院心血管外科(袁寧寧、高長青、姜?jiǎng)倮?、任崇雷、盛煒、姚名輝)

高長青，E-mail：gaochq301@yahoo.com