羅定強(qiáng)，鄭 南，何 敏，王尚玉，劉曉方

(成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610213)

乳頭肌功能不全是指腱索所附著的乳頭肌由于先天性發(fā)育異常或后天性缺血、壞死和纖維化等原因，導(dǎo)致心肌收縮功能及二尖瓣關(guān)閉障礙，產(chǎn)生二尖瓣反流等一系列的病理生理異常狀態(tài)[1，2]。缺血性心肌病(ICM)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌供血不足，導(dǎo)致心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)攝取障礙，纖維組織增生，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常及心力衰竭等一系列病理生理變化[3]，其中心肌缺血可以引起二尖瓣裝置功能異常，以乳頭肌、二尖瓣瓣環(huán)最為常見(jiàn)，而乳頭肌功能不全是引起缺血性二尖瓣反流最主要的原因[4，5]。通過(guò)有效的超聲檢查方法，評(píng)估乳頭肌收縮能力和收縮時(shí)相的不同步性，明確乳頭肌功能，從而預(yù)測(cè)心肌缺血的可能，對(duì)臨床盡早實(shí)施同步化治療干預(yù)，有著積極重要的意義。組織多普勒作為一種最為普及的觀測(cè)技術(shù)，深入研究有望在基層推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年4月至2019年8月于我院心內(nèi)科就診，并確診缺血性心肌病的患者207例為研究組，其中男106例，女101例，年齡34～86歲[(57.4±6.2)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有心絞痛或心肌梗塞病史，經(jīng)冠脈造影確診冠狀動(dòng)脈狹窄>50%，并行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示乳頭肌功能不全患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、瓣膜疾病、慢性阻塞性肺部疾病者及圖像質(zhì)量不佳者。對(duì)照組選取同時(shí)期健康志愿者，共納入147例，其中男104例，女103例，年齡41～91歲[(57.0±8.3)歲]，所有患者均行常規(guī)健康體檢。排除心臟相關(guān)疾病、糖尿病等相關(guān)病史。兩組患者年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均已知情告知，本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 儀器與方法采用飛利浦EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1相控陣探頭，頻率2.5～6.0 MHz。連接超聲設(shè)備心電圖，應(yīng)用常規(guī)二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖分別在心尖左心室長(zhǎng)軸切面或心尖四腔心切面和心尖二腔心切面同步獲取左心室二尖瓣前外側(cè)乳頭肌(APM)壁側(cè)長(zhǎng)度、后內(nèi)側(cè)乳頭肌(PPM)壁側(cè)長(zhǎng)度，于腱索與乳頭肌連接處乳頭肌側(cè)應(yīng)用組織多普勒頻譜取樣觀測(cè)組織多普勒速度圖像。于收縮期分別測(cè)量APM、PPM頻譜最大速度(PV)、加速時(shí)間(AT)、減速時(shí)間(DT)，乳頭肌組織多普勒頻譜收縮期波峰到心電圖R峰時(shí)間(RT)(圖1)，AC=PV/AT、DC=PV/DT。峰值速度差(SPV)、加速度差(SPAC)、減速度差(SPDC)、加速時(shí)間差(SPAT)、減速時(shí)間差(SPDT)、心電圖R波與組織多普勒血流頻譜收縮峰值時(shí)間差(SRT)為前外組乳頭肌測(cè)值減后內(nèi)組乳頭肌對(duì)應(yīng)測(cè)值。測(cè)量方法見(jiàn)圖1。

圖1 乳頭肌組織多普勒速度成像 a：后內(nèi)組；b：前外組

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用ROC曲線評(píng)價(jià)組織多普勒運(yùn)動(dòng)各參數(shù)評(píng)價(jià)乳頭肌功能不全在預(yù)測(cè)缺血性心肌病的敏感性與特異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組后內(nèi)側(cè)乳頭肌長(zhǎng)度(PMPL)和前外側(cè)間乳頭肌(AMPL)比較兩組患者AMPL和PMPL長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組乳頭肌長(zhǎng)度比較 (mm)

2.2 兩組的組織多普勒速度成像各參數(shù)比較組織多普勒速度成像檢查發(fā)現(xiàn)，研究組中SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組組織多普勒速度成像各參數(shù)的比較

2.3 乳頭肌組織多普勒速度成像各參數(shù)針對(duì)缺血性心肌病的ROC曲線SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT診斷缺血性心肌病的敏感性分別為：89.7%、77.8%、57.3%、63.2%、69.2%、51.3%，特異性分別為：45.6%、44.7%、56.3%、78.6%、64.1%、85.4%，預(yù)測(cè)缺血性心肌病AUC分別為：0.718、0.636、0.568、0.755、0.704、0.767。SRT曲線下面積最大，為0.767。見(jiàn)圖3。

圖3 乳頭肌組織多普勒參數(shù)診斷缺血性心肌病的ROC曲線

3 討論

超聲心動(dòng)圖是可視化評(píng)價(jià)乳頭肌功能不全的重要技術(shù)方法。正常的二尖瓣關(guān)閉是由左室收縮產(chǎn)生的關(guān)閉力和乳頭肌牽拉產(chǎn)生的牽張力之間的平衡所決定。缺血是導(dǎo)致乳頭肌功能不全的主要因素，冠狀動(dòng)脈及各分支由于阻塞是心肌急性缺血重要原因之一，當(dāng)乳頭肌附著的左室壁缺血時(shí)，乳頭肌位置變化、收縮能力降低、收縮長(zhǎng)度變化率減低和收縮期應(yīng)變改變，導(dǎo)致乳頭肌功能障礙和乳頭肌運(yùn)動(dòng)不同步[6，7]。缺血性心肌病會(huì)導(dǎo)致乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能改變，評(píng)估乳頭肌功能不全有望預(yù)測(cè)缺血性心肌病[8]。

超聲組織多普勒速度成像技術(shù)能有效的評(píng)估二尖瓣乳頭肌的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能的改變[9，10]。組織多普勒SPV直接反映乳頭肌運(yùn)動(dòng)幅度的同步性，而SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT反映乳頭肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間的同步性。本研究中研究組SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT大于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線分析乳頭肌組織多普勒SPV、SPAC、SPDC、SPAT、SPDT、SRT預(yù)測(cè)缺血性心肌病AUC均大于0.5，提示乳頭肌功能預(yù)測(cè)缺血性心肌病有臨床意義。其中SRT曲線下面積最大為0.767，預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)取56 ms時(shí)特異性最高為85.40%，但敏感性最低為51.30%；SPV曲線下面積為0.718，預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)取2.09 cm/s時(shí)敏感性最高為89.70%，特異性為45.6%；SPDC曲線下面積最小為0.568，預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)取8.6 cm/s2時(shí)，敏感性為57.30%，特異性為56.30%。在研究中，乳頭肌功能單一參數(shù)預(yù)測(cè)缺血性心肌病有一定的局限性，應(yīng)用多參數(shù)綜合評(píng)價(jià)乳頭肌功能的改變，能更好地反映心肌的缺血狀態(tài)，并預(yù)測(cè)缺血性心肌病[11]。

缺血性心肌病患者與正常健康者乳頭肌的運(yùn)動(dòng)幅度同步和運(yùn)動(dòng)時(shí)間同步存在差異，這揭示乳頭肌所附著室壁或臨近左室壁的運(yùn)動(dòng)異常將直接導(dǎo)致乳頭運(yùn)動(dòng)功能異常，表現(xiàn)在乳頭肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間的不同步以及運(yùn)動(dòng)幅度和力度的不同步。左室壁的運(yùn)動(dòng)異常最為常見(jiàn)的是冠狀動(dòng)脈的狹窄或痙攣，但也會(huì)發(fā)生在肥厚型心肌病等疾病，在檢查中需觀察左室壁結(jié)構(gòu)和二尖瓣裝置的改變，提升對(duì)缺血性心肌病的預(yù)測(cè)能力。同時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄等因素亦會(huì)直接導(dǎo)致乳頭缺血而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能的異常。

本研究中乳頭肌運(yùn)動(dòng)同步性發(fā)生了改變，但乳頭肌的長(zhǎng)度在兩組中無(wú)明顯差異，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槿轭^肌功能異常時(shí)在運(yùn)動(dòng)幅度和張力未發(fā)生改變時(shí)，乳頭肌自身處于缺血狀態(tài)或附著室壁缺血時(shí)運(yùn)動(dòng)相差已經(jīng)發(fā)生了變化[12]。這在一定程度上揭示乳頭功能異常早于結(jié)構(gòu)等形態(tài)學(xué)改變，組織多普勒速度成像技術(shù)能直接觀測(cè)到乳頭肌功能的改變，這將更有助于臨床的早期給予同步化治療。近年來(lái)組織多普勒速度應(yīng)變成像技術(shù)、二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)和超聲速度向量成像技術(shù)等高新技術(shù)能更好的觀測(cè)乳頭肌的功能變化[13，14]，但組織多普勒速度成像技術(shù)作為一種基層最為普及的超聲技術(shù)之一。

總之，應(yīng)用多參數(shù)組織多普勒速度成像技術(shù)觀測(cè)乳頭肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間和幅度同步性等功能指標(biāo)，能間接的反映乳頭肌功能和心肌的缺血狀態(tài)。進(jìn)一步大樣本深入研究乳頭肌功能、二尖瓣反流和心肌缺血的關(guān)聯(lián)關(guān)系，有望在基層推廣和應(yīng)用，指導(dǎo)缺血性心肌病的預(yù)防、早期臨床同步化治療和療效評(píng)估，減少和減輕臨床終點(diǎn)的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。