周啟萍，和月奇，楊婭麗，李 艷 (.云南昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000;.云南昆明市中醫(yī)院，云南 昆明650000)

隨著人們生活質(zhì)量的提高及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為臨床醫(yī)師和患者的首選［1］。陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快、損傷小、住院時(shí)間短、腹部無(wú)疤痕等優(yōu)點(diǎn)。我院對(duì)68例非脫垂子宮患者進(jìn)行新式陰式子宮切除術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院于2010年9月～2012年8月采用新式非脫垂子宮陰式切除術(shù)68例，平均45歲，均有陰道分娩史陰道寬松者，子宮活動(dòng)度好盆腔無(wú)嚴(yán)重粘連，體積＜孕12周大小，附件包塊＜6 cm。主要病種為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功血，排除生殖道惡性腫瘤、生殖道急性炎性反應(yīng)、宮頸腫瘤、闊韌帶肌瘤及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2 手術(shù)方法:所有患者均未用腹腔鏡協(xié)助手術(shù)，采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，對(duì)高齡和有并發(fā)癥的患者可插管全身麻醉。術(shù)前按腹式子宮切除術(shù)作術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)要點(diǎn):①于膀胱陰道間隙、膀胱宮頸間隙、宮旁、直腸陰道間隙注入腎上腺素與0.9%NaCl混合液以減少術(shù)中出血，高血壓、心臟病、年老體弱患者僅用0.9%NaCl注射液或縮宮素注射液。②于膀胱橫溝下約0.3～0.5 cm處切開(kāi)陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜層，用彎組織剪的尖端緊貼宮頸向上推進(jìn)撐開(kāi)分離膀胱宮頸間隙及分離直腸宮頸間隙達(dá)前、后腹膜。③一并鉗夾切斷宮骶韌帶及主韌帶并縫扎，近子宮側(cè)無(wú)需鉗夾和縫扎，暴露子宮動(dòng)脈主干及上行支，鉗夾子宮動(dòng)脈主干，縫扎后再鉗夾、切斷，并將斷端向上推至宮角部，然后再次鉗夾、結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈。④膀胱子宮反折腹膜在處理宮旁組織及血管時(shí)可自然打開(kāi)，如未打開(kāi)者此時(shí)需打開(kāi)膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。如子宮與前腹膜反折粘連打開(kāi)困難，采用先打開(kāi)子宮直腸反折腹膜進(jìn)入盆腔，再?gòu)淖訉m一側(cè)分離粘連并打開(kāi)前腹膜。如子宮后壁與直腸粘連致密，可先打開(kāi)前腹膜反折，將宮體從前穹窿翻出，從上而下緊貼子宮后壁銳性分離打開(kāi)后腹膜。⑤再次觸摸子宮，視子宮大小、活動(dòng)度等具體情況進(jìn)一步處理。如子宮體積較大(＞3個(gè)月孕周)，可酌情采用離斷宮頸、子宮對(duì)半切開(kāi)、去核術(shù)、分碎術(shù)等縮小宮體后再處理。如子宮＜3個(gè)月孕周，可用謝氏固有韌帶鉤行鉗暴露卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，直視下鉗夾、切斷并縫扎，也可離斷宮頸自前或后方將宮體翻出，牽拉至陰道口外，處理上述組織后取出子宮。⑥檢查附件，若發(fā)現(xiàn)附件包塊同時(shí)處理，檢查各殘端無(wú)活動(dòng)性出血后，2-0可吸收線分別半荷包縫合包埋兩側(cè)殘端，并將前后腹膜與陰道殘端黏膜層連續(xù)一層縫合［2］，并放置10號(hào)“T”形引流管。術(shù)畢陰道塞碘伏紗塊24 h，留置尿管48 h。

2 結(jié)果

本組68例患者2例因子宮與前腹膜反折粘連打開(kāi)困難，采用先打開(kāi)子宮直腸反折腹膜進(jìn)入盆腔，用手指指引從子宮一側(cè)分離粘連并打開(kāi)前腹膜。2例腺肌癥子宮后壁與直腸粘連致密先打開(kāi)前腹膜反折，將宮體從前穹窿翻出，從上而下緊貼子宮后壁銳性分離打開(kāi)后腹膜。1例因盆腔子宮內(nèi)膜異位癥盆底粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余病例手術(shù)均順利。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)者2 h 40 min，最短者70 min。術(shù)中出血最多600 ml(子宮腺肌癥粘連)，最少100 ml。無(wú)一例發(fā)生臟器損傷、盆腔感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院日及排氣時(shí)間均較腹式子宮全切短。術(shù)后2個(gè)月隨訪，性生活及大小便正常，陰道殘端愈合良好，無(wú)一例陰道頂端脫垂。

3 討論

陰式子宮切除術(shù)即經(jīng)女性自然生理通道切除子宮。該術(shù)式有腹部無(wú)切口、腹腔干擾小、術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)早、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［3］。近年來(lái)手術(shù)術(shù)式的改良，使手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，對(duì)子宮增大如孕12～20周也可通過(guò)陰道順利切除［4］。本院在處理子宮前后間隙時(shí)采用組織剪尖端緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn)、撐開(kāi)的方法，1～2 min即能完成;宮骶韌帶、主韌帶一次性斷扎，縮短了手術(shù)時(shí)間;暴露子宮動(dòng)脈主干及上行支，先縫扎再切斷，避免了因先斷后扎時(shí)鉗夾松動(dòng)或線結(jié)滑脫致不可控制的出血;若盆底前或后腹膜因粘連打開(kāi)困難，采用先打開(kāi)子宮直腸反折腹膜進(jìn)入盆腔，再?gòu)淖訉m一側(cè)分離粘連并打開(kāi)前腹膜，或?qū)m體從前穹窿翻出，從上而下緊貼子宮后壁銳性分離打開(kāi)后腹膜，可避免膀胱及直腸的損傷;用謝氏固有韌帶鉤行鉗直視下一并鉗夾處理子宮圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，減少了腹腔臟器損傷縮短了手術(shù)時(shí)間，宮體過(guò)大時(shí)行子宮對(duì)半切開(kāi)、離斷宮頸、肌瘤剔除或子宮挖核術(shù)等縮小宮體后再處理;處理兩側(cè)韌帶殘端采用半荷包縫合，不將殘端暴露于盆腔內(nèi)，術(shù)后減少盆腔粘連的可能性，反折腹膜與陰道黏膜層采用連續(xù)一層縫合，不留死腔，減少術(shù)后陰道殘端出血的可能性。

改良非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟縮短了手術(shù)時(shí)間，且安全性高，恢復(fù)快創(chuàng)傷小。該術(shù)式不能完全代替開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)者需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)嚴(yán)重盆腔粘連、闊韌帶肌瘤、盆腔惡性腫瘤不宜選用陰式子宮切除術(shù)。對(duì)較大子宮者可選用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)較為安全。

［1］ 張澤莉，張士玲，廖 玲，等.非脫垂子宮陰式全子宮切除102例臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(2):691.

［2］ 林 靜，鄧小明，陳志勇.非脫垂子宮陰式切除200例分析［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(2):98.

［3］ 李文珍.非脫垂大子宮陰式切除術(shù)臨床應(yīng)用研究［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(2):30.

［4］ 葉 明，唐家齡.80例大子宮陰式子宮切除的臨床分析［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):310.