朱艷峰 (江蘇省南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，江蘇 南通 226600)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的0.87% ～7.3%，占耳鼻咽喉惡性腫瘤的7.9% ～35%［1］，隨著環(huán)境致癌因素的增加和診斷技術(shù)的提高，近年來喉癌的發(fā)病率有逐年增長的趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對喉部生理解剖和生物特性認(rèn)識的深入，治療方案在不斷改進(jìn)，但手術(shù)仍是首選的治療方法。由于喉癌早期癥狀隱蔽，患者就診時往往已進(jìn)入中晚期，必須及時給予喉部分切除術(shù)或全喉切除術(shù)加頸清術(shù)，同時給予氣管切開術(shù)，由于喉癌手術(shù)的特點(diǎn)，患者部分或全部失去喉的呼吸、發(fā)聲、保護(hù)、吞咽功能，患者除了承受一般腫瘤的生理、心理上的痛苦外，還由于失去發(fā)聲能力，自我形象的改變，給患者造成更多的痛苦，嚴(yán)重者可威脅患者的生命，因此做好患者的圍手術(shù)期護(hù)理，對患者的康復(fù)起著關(guān)鍵的作用，我科于2009年1月～2011年12月護(hù)理了16例喉癌手術(shù)患者，取得良好的治療結(jié)果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:16例喉癌患者，均為男性，年齡45～76歲，平均64.9歲，住院天數(shù)15～29 d，平均21.8 d。均為鱗狀細(xì)胞癌，聲門上型T3N2M04例，T3N0M02例，聲門型10例，其中T1N0M05例，T2N0M03例，T3N0M02例。

1.2方法:行喉裂開手術(shù)5例，垂直半喉切除術(shù)5例，全喉切除術(shù)4例，全喉切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)2例，所有患者均行氣管切開術(shù)。

3 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo):喉癌患者的心理十分復(fù)雜，既有對腫瘤本身的恐懼，擔(dān)心腫瘤的惡性程度及是否有轉(zhuǎn)移，又有對術(shù)后失聲和形象改變的焦慮，同時還有對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的疑惑，加上對住院物理環(huán)境和人文環(huán)境的不熟悉造成的無助孤獨(dú)心理，針對患者心理變化，我們在患者入院時熱情主動接待，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，協(xié)助患者很快適應(yīng)現(xiàn)有的生活，協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，使其感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和溫暖，簡明扼要地講解疾病及手術(shù)的基本知識，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識當(dāng)前癌癥治療的效果和前景，鼓勵患者表述內(nèi)心感受，正視疾病現(xiàn)實(shí)，介紹同種康復(fù)病例，特別是讓出院后復(fù)診的患者到病房現(xiàn)身說法，穩(wěn)定了患者的情緒，樹立了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時調(diào)動家屬的主觀能動性，包括在患者面前保持良好的心境，理解體諒患者的各種心理變化，給予患者全面的支持和照顧及經(jīng)濟(jì)上的保障，讓家屬共同參與患者整個治療和護(hù)理過程。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查:做好血、尿、糞檢查及心、肺、肝、腎功能檢查，備血及藥敏試驗(yàn)，備皮，術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)晨置胃管，病房內(nèi)備好中心吸引、中心吸氧、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開護(hù)理盤。

2.1.2.2 讓會識字寫字的患者準(zhǔn)備寫字板，不識字的，教會患者應(yīng)用手勢:比如小指代表小便，大拇指代表大便，食指代表吃飯，握杯手勢代表喝水，指向氣管切開處代表吸痰等，準(zhǔn)備2件矮圓領(lǐng)開衫。

2.1.2.3 指導(dǎo)患者有效咳嗽、咯痰:讓患者慢慢深吸一口氣，保持2～3 s，然后用腹肌輕輕咯幾下，最后快而用力咯出［2］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情:給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度情況，麻醉清醒后取頭高30°～40°臥位，頭頸部輕度前曲，減輕頸部切口張力，24～48 h血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于切口引流，改善患者呼吸，保持負(fù)壓引流的在位通暢，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，嚴(yán)密觀察切口敷料有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生協(xié)助處理。

2.2.2 呼吸道護(hù)理

2.2.2.1 氣道濕化護(hù)理:傳統(tǒng)氣管內(nèi)滴藥雖然起到了濕化氣道，預(yù)防痰痂的形成作用，但由于每次注入濕化液3～5 ml，液體迅速流入下呼吸道，引起患者刺激性咳嗽，使部分濕化液被咯出，減少了用藥量，影響了濕化效果［3］。堿性溶液可使痰的吸附性降低，可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶活性與纖毛運(yùn)動，可取代鈣離子，促進(jìn)粘蛋白降解，具有皂化功能，可使痰痂軟化，黏液變稀薄［4］。我科采用持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，每天1.25%碳酸氫鈉溶液100 ml加慶大霉素8萬U加α-糜蛋白酶4000 U加入注射泵，末端接上去除針尖的頭皮針硅膠端，插入氣管套管內(nèi)6～8 cm，并固定在氣管套管的側(cè)壁，注射泵調(diào)節(jié)速度，氣管套管口用雙層無菌濕紗布覆蓋，同時注意環(huán)境的濕化，保持室內(nèi)溫度18～22℃，相對濕度50% ～70%，地面用噴水壺噴灑，保持地面潮濕。

2.2.2.2 排痰護(hù)理:全身麻醉喉癌切除術(shù)后當(dāng)天，患者呼吸道纖毛運(yùn)動功能未完全恢復(fù)，咳嗽無力或沒有咳嗽能力，有血性滲出物及分泌物儲留在下呼吸道［5］，所以術(shù)后第1天我們以主動吸痰為主，避免患者因主動咯痰引起出血加劇，吸痰時，首先關(guān)閉負(fù)壓，插入吸痰管至氣管隆突上方1～2 cm，開放負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，遇到分泌物時稍作停留，忌上下抽吸，吸痰時間不超過15 s，插管不超過3次，吸痰管每次更換，吸痰前后增加吸氧濃度，吸痰時嚴(yán)格無菌技術(shù)，術(shù)后第2天開始，鼓勵患者自主咯痰，減少反復(fù)吸痰引起黏膜的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助排痰，特別是老年患者，翻身、叩背1次/2 h，促進(jìn)痰液的排出，充分掌握吸痰的指征，按需吸痰，防止氣道堵塞。

2.2.3 氣管套管護(hù)理:氣管套管的帶子系于頸部外側(cè)，外套管與皮膚之間能容納一指，進(jìn)行造瘺口換藥3次/d，消毒內(nèi)套管，用試管毛刷反復(fù)清洗內(nèi)套管后煮沸消毒20 min，冷卻后及時裝上(以防護(hù)理人員特別是夜班時，工作忙忘記裝內(nèi)套管，我們從開始煮內(nèi)套管時，鬧鐘設(shè)定25 min后提醒)，嚴(yán)格無菌原則取放，保持頸部造瘺口周圍清潔，隨時擦凈造瘺口周圍的分泌物。

2.2.4 心理護(hù)理:首先將患者安置在一個光線柔和、空氣流通、安靜舒適的單人病房，患者失去了發(fā)音功能，同時外在形象改變，護(hù)理人員要積極、經(jīng)常與患者保持有效溝通，針對個體或用寫字板交流，或用手勢、眼神、肢體語言來了解患者所需并及時解決，鼓勵家屬共同參與到治療護(hù)理中，不時給患者心理上的支持。

2.2.5 飲食護(hù)理:術(shù)后10～12 d不能經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后24～48 h開始經(jīng)鼻胃管鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)飲食［6］，促進(jìn)傷口的愈合，鼻飼時以臥位姿勢，頭部抬高30°～45°，并至少保持1 h，可避免胃液反流誤吸［7］。同時1 h內(nèi)盡量不要吸痰［8］，鼻飼過程中要了解患者是否腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，每隔4～6小時抽吸胃內(nèi)容物1次，預(yù)防胃潴留，鼻飼結(jié)束后用溫開水沖洗鼻飼管，鼻飼時做到循序漸進(jìn)，少量多次，逐步增加鼻飼量，術(shù)后8 d開始經(jīng)口飲溫開水，無嗆咳逐步開始經(jīng)口進(jìn)食，第1次經(jīng)口進(jìn)食時，應(yīng)選擇糊狀的半流質(zhì)食物，避免進(jìn)食流質(zhì)食物，從糊狀、半糊狀至普食，加強(qiáng)吞咽訓(xùn)練，避免進(jìn)食過急或進(jìn)食時談笑而引起嗆咳，避免過硬過大的食物。

2.3 出院指導(dǎo):出院指導(dǎo)是喉癌術(shù)后護(hù)理的一個重要環(huán)節(jié)，囑患者注意休息，合理飲食，少量多餐，保持體重，不可過量營養(yǎng)，戒煙酒，少食辛辣刺激性食物，保持大便通暢，避免重體力勞動，但也要加強(qiáng)體育鍛煉，定期復(fù)診，氣管切開帶管出院患者，在出院前2 d，采用“教、示、練”的方法，給患者及家屬講解氣管內(nèi)套管的清洗消毒及更換方法，瘺口處換藥方法，并進(jìn)行示范，再讓家屬進(jìn)行練習(xí)并指導(dǎo)更正錯誤之處，同時講解注意事項(xiàng):換管總時長＜30 min，不可用棉簽之物伸進(jìn)內(nèi)套管內(nèi)清除痰液以防引起氣管異物，洗澡時切勿進(jìn)水，以防劇烈嗆咳，內(nèi)套管清洗消毒3～4次/d，每4～8周到院更換外套管1次。講解特殊情況下的自救要領(lǐng)。訓(xùn)練患者食管發(fā)音，每天堅(jiān)持發(fā)音訓(xùn)練，從單字、單句、長句到簡單對話，系統(tǒng)訓(xùn)練，恢復(fù)患者生活的信心，建立愛心園聯(lián)系卡，上面有科室電話、主管醫(yī)生姓名和電話，方便患者咨詢，如有特殊情況，隨時就診。

隨著頭頸外科的發(fā)展和醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的改變，喉癌患者手術(shù)成功不僅需要高超的醫(yī)療技術(shù)，科學(xué)的護(hù)理是確保成功的關(guān)鍵，護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識，在護(hù)理工作中認(rèn)真觀察，多與患者溝通，為患者解除思想顧慮，同時調(diào)動家屬的主觀能動性，共同參與患者的治療護(hù)理，術(shù)前做好患者的心理護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好呼吸道護(hù)理、氣管套管護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，出院前做好患者的出院指導(dǎo)，特別是帶管出院患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者從被動接受他人照顧逐漸過渡到自我照顧，增強(qiáng)了患者的自信心，讓患者重新回歸社會，體現(xiàn)了患者的自我價值，提高了患者的生存質(zhì)量。

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［2］ 張巧蓉，段瀏華，曹華華.喉癌術(shù)后血痰結(jié)痂阻塞氣道原因分析及護(hù)理對策［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(20):1594.

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［5］ 明 蘭，桑建中.氣管切開術(shù)后不同濕化液對氣道影響的臨床觀察［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(4):341.

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［8］ 虞一紅，錢愛娟.喉癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，21(4):407.