沈世林,蘇小軍,指導(dǎo):時(shí)吉萍

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅蘭州730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州730050)

時(shí)吉萍教授是甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事和中醫(yī)內(nèi)科分會副主任委員,甘肅省名中醫(yī)和第四批師帶徒指導(dǎo)教師。長期從事中醫(yī)學(xué)的教學(xué)和科研工作,臨證涉及消化病、呼吸病等[1],對婦科月經(jīng)病也有獨(dú)到的見解。月經(jīng)病是以月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)發(fā)生異常為特征的婦科最常見疾病,又稱月經(jīng)失調(diào)[2]。其臨床表現(xiàn)多種多樣,常見的包括月經(jīng)周期異常、經(jīng)期異常、經(jīng)量異常和經(jīng)期并發(fā)它證等。病因病機(jī)也復(fù)雜多樣,多與臟腑、氣血和沖任二脈功能失調(diào)有關(guān)。時(shí)吉萍教授辨證論治月經(jīng)病,理論依據(jù)明確,效若桴鼓。

1 尊經(jīng)據(jù)典,闡發(fā)幽微

女性月經(jīng)產(chǎn)生或竭絕,主要與天癸促使沖、任二脈的通盛或虛衰有關(guān)。天癸由腎產(chǎn)生,腎主藏精而為元?dú)庵１卮I氣旺盛,腎精充沛,才能使天癸發(fā)揮作用,以使任通充盛,月經(jīng)按時(shí)來潮。腎精又必須不斷得到后天之精的培養(yǎng)補(bǔ)充,才能保持其充沛旺盛,陰陽調(diào)和。所以《素問·上古天真論》說:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛乃能泄。”由此可見,月經(jīng)的產(chǎn)生根本在腎。而其正常與否,又實(shí)與臟腑氣血的盛衰有密切關(guān)系。脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,沖脈隸屬于陽明,脾胃功能正常則氣血生化有源,血海盈滿,經(jīng)候方能如常。肝主藏血,又為女子之先天。諸經(jīng)之血除營養(yǎng)周身外皆藏于肝,若肝血充盈下注血海則滿溢而為經(jīng)?？梢姼纹⒍K之作用亦為重要,說明肝、腎、脾胃臟腑功能旺盛則精血充足,沖任通盛,經(jīng)血下達(dá)胞宮滿而后溢故經(jīng)以時(shí)下。三臟之中任何一臟功能失常,都會影響氣血、沖任功能失調(diào),從而導(dǎo)致月經(jīng)異常為病。

2 調(diào)氣養(yǎng)血,梳理經(jīng)源

月經(jīng)的主要成分是血,但血與氣息息相關(guān)。氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀;血為氣之府,血到氣亦到,血脫氣亦脫。故月經(jīng)失常雖表現(xiàn)在血病,實(shí)則與氣機(jī)紊亂有密切關(guān)系。氣寒則血寒,氣熱則血熱,氣郁則血滯,氣虛則血脫,氣升則血上逆,氣陷則崩漏下血等。所以汪石山說:“血乃氣之配,其升降寒熱虛實(shí),一從氣乎,……此調(diào)經(jīng)莫先養(yǎng)血,養(yǎng)血莫先于調(diào)氣也。”故認(rèn)為月經(jīng)病應(yīng)以調(diào)氣為主,即便病在血分,有血熱、血寒、血虛、血滯、出血等不同類型,治有清、溫、補(bǔ)、通、固澀等不同方法,但因血與氣有關(guān),故臨床仍需配和調(diào)氣之法。血寒宜溫經(jīng)理氣,血熱宜涼血清氣,血虛宜補(bǔ)血益氣,血瘀宜破瘀行氣,血脫宜固脫補(bǔ)氣等。但調(diào)氣并非忽略調(diào)血,氣郁血滯者宜行氣開郁,佐以活血;氣虛血脫者宜益氣升陽,佐以補(bǔ)血;氣逆血亂者宜降氣順氣,佐以和血等。所以調(diào)經(jīng)養(yǎng)血,必不可忽視調(diào)氣。

3 疏肝理氣,行經(jīng)止痛

肝藏血主疏泄,性喜條達(dá)沖和,與女子月經(jīng)及胎孕關(guān)系尤為密切,故有“肝為女子先天”之說。肝氣平和則氣機(jī)條達(dá)、血脈流通,血海寧靜故周身之血亦隨之而安。憂思郁怒,損傷肝氣則?？芍掠?木郁不達(dá)而化為火,則肝陽上亢、肝陰受損。凡此均能影響氣機(jī)的正常運(yùn)行導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào),故有“百病不離乎郁,諸郁皆屬乎肝”的說法。由于婦女生理上的特點(diǎn),月經(jīng)病以肝經(jīng)失調(diào)較多,尤其中年婦女為著。臨床凡見月經(jīng)失調(diào)諸病,常有精神抑郁、胸脅滿悶、乳房及少腹脹痛者,多由肝氣郁結(jié)所致,治則以疏肝理氣為主。兼寒則見小腹冷痛、喜溫喜按、經(jīng)色暗黑有塊等證,可加吳茱萸、小茴香、橘核等;肝郁化熱見有心煩急躁、肌膚潮熱、口干少津等證的則用牡丹皮、生地黃等。但肝為剛臟、體陰而用陽,疏肝解郁不可一味用香燥劫陰之品如柴胡等,否則易促成肝郁化燥、氣逆化火。王孟英曾說:“理氣不可徒以香燥也,蓋郁怒為情志之火,頻服香燥則營陰愈耗矣。”因此在應(yīng)用辛散香燥藥物時(shí),適當(dāng)佐以養(yǎng)護(hù)肝經(jīng)血分之品如當(dāng)歸、芍藥、何首烏等。特別是由于肝血不足或肝腎陰虛,水不涵木所致之月經(jīng)澀少、閉經(jīng)等疾患,也常兼有少腹微脹、脅肋隱痛等肝郁癥狀時(shí),予大劑滋肝養(yǎng)血益腎藥中少佐香附、柴胡、川楝子等疏肝之品,順從肝條達(dá)之性以助其生發(fā)之機(jī)。

4 扶脾保胃,調(diào)和沖任

脾胃為后天之本、氣血生化之源,而沖脈又隸屬于陽明。婦女谷氣盛則血海盈滿,經(jīng)候如常。脾胃失調(diào)后化源不足,可導(dǎo)致月經(jīng)異常而為病。治療當(dāng)滋其化源,俾血自生故病自愈[3]。更年期婦女腎氣已衰、氣血虛弱,全賴水谷滋養(yǎng),補(bǔ)脾健胃尤為重要。對于脾胃的調(diào)治,臨證仍需依據(jù)證情的寒熱虛實(shí),而采用溫、清、補(bǔ)、泄的不同原則?！秲?nèi)經(jīng)》曰“實(shí)則陽明虛則太陰”,故脾病多虛多寒、胃病多實(shí)多熱。臨床證型往往是脾虛兼濕盛,胃熱兼陰傷,從而形成本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜之證候。在脾病用藥多以溫陽、益氣、升清、燥濕、化濕為主,溫陽常用炮姜、艾葉,益氣則用黨參、白術(shù)、黃芪等,升清選用柴胡、升麻、葛根等,燥濕、化濕用以蒼術(shù)、陳皮、藿香、炒薏苡仁等。胃病用藥多以和胃降逆、清熱養(yǎng)陰為主,前者多用竹茹、前胡、佛手、紫蘇梗,后者多用沙參、麥冬、石斛等藥。

5 平衡陰陽,調(diào)整周期

腎為水火之臟,是一身陰陽的根本,也是月經(jīng)產(chǎn)生的本源。通過滋補(bǔ)腎陰腎陽,可以使機(jī)體陰陽調(diào)和以達(dá)到養(yǎng)血調(diào)經(jīng)恢復(fù)月經(jīng)周期之目的。補(bǔ)腎陰應(yīng)兼養(yǎng)肝血,肝為腎之子,子虛則盜母氣。藥用女貞子、杜仲、當(dāng)歸、桑葚等藥滋腎養(yǎng)肝,少佐鹿角膠、淫羊藿等以從陽治陰、火中補(bǔ)水。腎陰虧損則陽失所制導(dǎo)致陰虛陽亢、血海不寧,臨床可見月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、崩漏下血等,采用滋補(bǔ)腎水之法,藥用熟地黃、鱉甲之類,切忌苦寒降火損傷真陽。腎陽虛的患者常用鹿角膠、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、艾葉等溫補(bǔ)腎陽之品,而肉桂、附子、干姜等辛熱劫陰之類則少用或不用。

6 討論

經(jīng)水盈虧滿溢是一個動靜平衡的過程,調(diào)經(jīng)之法應(yīng)有經(jīng)后、經(jīng)間、經(jīng)前、經(jīng)期之別[4]。經(jīng)后由于經(jīng)血外泄致胞宮空虛、陰泄陽微,體內(nèi)肝腎精血暫時(shí)趨于虛損階段,臟腑功能相應(yīng)減弱,機(jī)體防御功能下降,病邪易乘虛而作。治療應(yīng)當(dāng)填補(bǔ)精血、調(diào)養(yǎng)沖任,迎合經(jīng)后陰長陽消的生理,選用六味地黃湯等加減治療。氣虛者加黨參、黃芪、炒白術(shù),血虛者加當(dāng)歸、雞血藤、白芍。此期當(dāng)慎用破氣攻逐之品如桃仁、紅花、青皮之類,以免克伐人體正氣,造成經(jīng)凈后又復(fù)來或月經(jīng)紊亂之患。經(jīng)過經(jīng)后期的蓄養(yǎng),陰精充盈,沖任氣血旺盛。經(jīng)間出現(xiàn)陰陽平復(fù),在腎陽的溫煦下,陰精化生陽氣、陽氣蒸騰陰精,陰陽相互轉(zhuǎn)化。故治療應(yīng)溫陽通絡(luò)佐以行氣活血,使陽氣升發(fā),陰陽順利轉(zhuǎn)化。常用藥物如菟絲子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天等。偏腎陰虛者可加女貞子、黃精等,偏腎陽虛者酌加肉蓯蓉等。到經(jīng)前期,陽氣陰血處于旺盛階段,有待月經(jīng)來潮之排泄,用補(bǔ)腎健脾、理氣養(yǎng)血之品調(diào)理,用四物湯加菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天、雞血藤等。經(jīng)期特點(diǎn)則是子宮瀉而不藏、排出經(jīng)血,進(jìn)入陽轉(zhuǎn)陰階段。此時(shí)經(jīng)血俱為離經(jīng)之瘀血,治宜因勢利導(dǎo),以通為主。唐容川云:“瘀血不去,新血斷無生理?！敝委煈?yīng)養(yǎng)血理氣、祛舊生新為主,用桃紅四物湯為主方。最終達(dá)到調(diào)理氣血沖任,調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,恢復(fù)女性正常月經(jīng)生理之目的。經(jīng)過如此4期的調(diào)理,在臨床上治療月經(jīng)病取得良好療效。

[1]沈世林,蘇小軍,時(shí)吉萍.時(shí)吉萍主任醫(yī)師治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥通報(bào),2010,9(6):24-26.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:64.

[3]魏紹斌,黃金燕.楊家林教授從“太過、不及”辨治月經(jīng)不調(diào)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(6):1348-1350.

[4]顧姣,趙可寧.補(bǔ)腎調(diào)周法治療子宮內(nèi)膜異位癥研究[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(2):119-121.