朱林平,曹旭焱,劉 巖,劉長玉,杜武勛

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津300150)

慢性心力衰竭是多種心血管系統(tǒng)疾病的最終歸宿,因此,慢性心力衰竭的防治一直是倍受重視的研究課題。據(jù)最近中國心血管健康多中心合作研究[1]結(jié)果顯示,我國現(xiàn)有慢性心力衰竭患者400萬。隨著年齡增長,慢性心力衰竭的患病率顯著提高,65～74歲年齡組的慢性心力衰竭患病率約為1.3%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于防治慢性心力衰竭的藥物及治療手段繁多,目前的規(guī)范治療主要包括如利尿劑、β-受體阻斷劑、洋地黃、轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等治療[2],但仍存在治療不到位、病死率高、再入院率高、生活質(zhì)量低等情況。且由于西醫(yī)藥的不良反應(yīng)、用藥禁忌等問題,使得一些慢性心力衰竭患者只能望而卻步。

當(dāng)前,慢性心力衰竭的治療模式已從單純的改善血流動力學(xué)、減輕癥狀,轉(zhuǎn)向提高患者生存質(zhì)量的慢性生物治療模式[3]。而中醫(yī)藥以辨證論治為特點,在改善心衰患者臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后及防止病情反復(fù)發(fā)作上具有獨特的優(yōu)勢,且毒副作用小,使得越來越多的患者擇其優(yōu)而選之,認可并接受了中醫(yī)藥的系統(tǒng)治療。天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)心病科為國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科、十二五重點建設(shè)?？?為了使心力衰竭這一復(fù)雜臨床疾病的中醫(yī)辨證具有可重復(fù)性和臨床可操作性,多年來對于慢性心衰的中醫(yī)藥臨床治療開展了不少研究工作,積累了一定的經(jīng)驗,總結(jié)并制定了慢性心衰中醫(yī)藥辨證論治治療方案。本文將就我科室在臨床上對于慢性心衰加重期的中醫(yī)藥臨床論治思路探討如下。

1 對于慢性心力衰竭的認識及治療思路

近年來,眾多中醫(yī)學(xué)家對于從祖國醫(yī)學(xué)上來認識慢性心力衰竭漸趨一致。我們結(jié)合各醫(yī)家的認識和長期的臨床實踐,認為慢性心衰的病因主要為感受外邪、勞倦過度、七情內(nèi)傷、年老體衰等,病位在心,涉及肺、脾、腎、肝及三焦諸臟腑,病機是本虛標(biāo)實,氣虛、陽虛、陰虛為本,水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)[4-5]。慢性心衰臨床癥狀紛繁復(fù)雜,以癥狀為診斷要點的祖國醫(yī)學(xué)在對心衰的分型治療上顯得不甚清晰,心衰臨床治療或從臟腑辨證,或從八綱辨證,或從氣血辨證,分型數(shù)十種,不能很好地在臨床廣泛推廣應(yīng)用。本科室經(jīng)過多年對于慢性心衰的臨床實踐,認為慢性心衰的緩解期,患者常表現(xiàn)以心氣(陽)虛為主的虛證,當(dāng)病情發(fā)展或加重時,則又常表現(xiàn)為三焦壅塞,氣、痰、水、瘀內(nèi)停為主的本虛標(biāo)實證?？偨Y(jié)心力衰竭中醫(yī)藥辨證論治治療方案,根據(jù)“辨證論治、整體治療、復(fù)雜干預(yù)、動態(tài)調(diào)整”原則,將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期,加重期以標(biāo)實證分類,寒熱分治;緩解期以本虛證分類,陰陽、氣血、臟腑(三焦辨證)分治的慢性心力衰竭二期本虛標(biāo)實分類法。

2 慢性心力衰竭加重期中醫(yī)臨床論治方案

心力衰竭加重期中醫(yī)多歸屬于“喘證、水腫”等范疇,患者臨床主要表現(xiàn)為水飲、痰濁、血瘀等標(biāo)實證。因此,加重期應(yīng)以標(biāo)實證分類,寒熱分治,治療目的主要是迅速緩解慢性心力衰竭臨床癥狀,控制慢性心力衰竭的發(fā)作。我們在臨證時根據(jù)各標(biāo)實證的輕重不同分別給予瀉肺平喘、清熱解毒、利水消腫、活血化瘀等治療方法,同時兼顧患者本虛癥狀,給予益氣溫陽、養(yǎng)陰生津、救陰固脫、回陽救逆等治療方法,做到祛邪兼顧扶正。臨床論治時根據(jù)標(biāo)實證性質(zhì)不同將其分為寒瘀水結(jié)型和熱瘀水結(jié)型2型治療。

2.1 寒瘀水結(jié)型 癥狀:喘咳倚息,不能平臥,咳吐泡沫狀痰;下肢或全身水腫,按之凹陷,甚則陰腫;小便不利,心悸氣短,動則又甚;舌質(zhì)淡胖,苔白滑,脈沉細無力或沉遲。病機:心脾腎陽虛,水飲凌心,水飲壅肺,水濕下聚。治法:溫陽利水,瀉濁活血。方藥:真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減(黃芪30 g,黨參30 g,制附子12 g,桂枝12 g,五加皮 9 g,澤瀉 15 g,茯苓30 g,白術(shù)15 g,葶藶子30 g,桑白皮15 g,車前子30 g,半邊蓮15 g,澤蘭15 g,甘草12 g)。

2.2 熱瘀水結(jié)型 癥狀:喘咳倚息,不能平臥,咳嗽咳痰、咳痰黏稠或咳痰黃稠;下肢或全身水腫,按之凹陷,甚則陰腫;心悸氣短,動則尤甚,胸悶憋氣;腹脹納呆、口干口渴,小便不利;舌質(zhì)暗紅或紫暗,苔黃厚或黃膩,脈滑數(shù)。病機:飲瘀化熱,飲熱壅肺,飲熱擾心,阻滯胃腸,泛溢肌膚。治法:清熱活血,瀉肺利水。方藥:己椒藶黃湯加減(防己15 g,花椒9 g,葶藶子30 g,大黃9 g,桑白皮15 g,枳殼15 g,白花蛇舌草30 g,半邊蓮15 g,澤蘭 15 g,澤瀉15 g,車前子 30 g,茯苓30 g,白術(shù) 15 g,甘草 12 g)。

3 討論

慢性心力衰竭病程較長、病機復(fù)雜的特點決定了中醫(yī)藥對慢性心力衰竭的辨證治療必然是多層次、分階段的?；诖苏J識,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新治療理念,我們在總結(jié)慢性心力衰竭中醫(yī)臨床研究成果的基礎(chǔ)上,將慢性心力衰竭加重期以標(biāo)實證分類,寒熱分治,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的臨證特點。

“治未病”思想是中醫(yī)理論的精髓,也是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在,貫穿于疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)的整個過程之中。辨證論治所帶來的短期療效和未病先防、已病防變所帶來的長期獲益一直是中醫(yī)的生命力所在。中醫(yī)藥對慢性心力衰竭的治療應(yīng)突破傳統(tǒng)辨證體系的限制,體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想,要有預(yù)見性與主動性,且辨證論治應(yīng)涵蓋慢性心力衰竭的整個發(fā)展過程,只有如此才能體現(xiàn)中醫(yī)藥長期療效的優(yōu)勢[6]。因此,加強中醫(yī)對心衰治療的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化研究,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)未病先防、已病防變的“治未病”優(yōu)勢,尋找慢性心力衰竭治療新的突破口具有重要的臨床意義。

[1]郭暢,劉文嫻.心力衰竭的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀[J].中國健康教育,2010,26(2):139-141.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:161-175.

[3]孫寧玲.高血壓與心力衰竭[J].中華心血管病雜志,2004,32(4):382-384.

[4]劉梅,宋和文.田芬蘭教授中藥治療充血性心力衰竭體會[J].天津中醫(yī)藥,2005,22(1):8-9.

[5]張少強,杜武勛,魏聰聰,等.杜武勛教授治療慢性心力衰竭學(xué)術(shù)經(jīng)驗總結(jié)[J].四川中醫(yī),2012,30(9):1-3.

[6]張少強,杜武勛,劉長玉,等.慢性心力衰竭中醫(yī)藥辨證論治方案的思考[J].中醫(yī)雜志,2012,53(10):834-835.