楊蕓峰,朱凌云

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)

胃食管反流病(GERD)是由胃內(nèi)容物反流入食道引起的不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。它的主要臨床癥狀包括:燒心,反酸,胸痛、上腹痛、吞咽痛、吞咽困難等[1]。近年來,GERD在全球的發(fā)病率呈上升趨勢,其癥狀具有慢性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病發(fā)生的機(jī)理主要是由于下食管括約肌壓力降低或頻發(fā)松弛,食管底部的酸清除功能降低,胃排空延緩等因素所致,并將本病分為非糜爛性反流病(non-erosive reflux diseases,NERD)、反流性食管炎(reflux diseases,RE)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis,EE)和Barrett食管(barrett esophagus,BE)等[2-3]。其病因及誘發(fā)因素與精神因素、感受寒邪、進(jìn)食寒冷和脂餐飲食等密切相關(guān)[4]。

本病屬中醫(yī)“吞酸”“嘈雜”“反胃”“嘔吐”“胸痹”“胃脘痛”“噎嗝”“梅核氣”“食管癉”等范疇。治療上,臨床常根據(jù)其病因病機(jī)特點(diǎn)加以辨證施治。其中,“抑木扶土”為本病常用的治療方法?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》指出:抑木扶土法是疏肝與健脾相結(jié)合治療肝旺脾虛的一種方法,又稱疏肝健脾法、調(diào)理肝脾法、平肝和胃法,適用于木旺乘土或土虛木乘之證[5]。臨床主要用于治療GERD屬肝強(qiáng)脾弱或肝胃不和型,癥狀可有燒心、反酸、胸骨后疼痛、脘脅脹滿或脹痛、噯氣、呃逆、脈弦、不欲食、情志抑郁、善嘆息、胃脘嘈雜、消化不良等[6]。

1 病因病機(jī)

1.1 情志失調(diào)與胃食管反流病 情志失調(diào)是本病發(fā)生的重要病因,相關(guān)研究成果可予證實(shí)。如王大冰等[7]對(duì)GERD患者臨床癥狀與精神因素之間的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn),GERD患者較正常人有焦慮、抑郁傾向,且焦慮、抑郁平均分布與反流癥狀積分呈正相關(guān)。

1.2 肝失疏泄,橫犯脾胃繼而發(fā)病 情志不遂,憂思惱怒過度,可擾動(dòng)肝氣,致肝氣郁結(jié),失于疏泄,橫犯脾胃,可使中焦氣機(jī)升降中樞逆亂,而見上沖食道等癥狀。另一方面,肝主酸,“酸者,肝木之味也,由火勝制金不能平木,則肝木自甚,故為酸也。是以肝熱則口酸也?！备螝獠皇?橫犯脾胃,可影響胃中津液(胃酸)的分泌,出現(xiàn)吐酸、吞酸的癥狀。故高祥華[8]認(rèn)為,木不疏土,致肝胃不和是導(dǎo)致胃食管反流病的重要原因。

2 治療方法

2.1 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 馬新英等[9]從肝脾論治GERD,提出以肝脾為中心的分型辨治的方法,注重肝之疏泄條達(dá),脾之健運(yùn)升清,胃之受納和降的生理特性,強(qiáng)調(diào)從五行陰陽制化出發(fā),標(biāo)本兼治,剛?cè)嵯酀?jì),使氣機(jī)調(diào)暢,升降調(diào)平則愈。鄧聰?shù)萚10]介紹承伯鋼主任醫(yī)師治療本病的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病為肝郁氣滯,濕熱內(nèi)生,胃失和降,上逆為病,治療上宜采用疏肝和胃法,常用藥包括紫蘇梗、白芍、佛手、枳殼 、郁金 、半夏、陳皮、炒麥芽等。李道五等[11]以為脾胃虛弱是GERD發(fā)病之本,胃失和降是基本病機(jī),病本在脾胃,與肝膽關(guān)系最為密切,故以疏肝健脾、和胃降逆為治。于廖等[12]以為肝胃不和與反流性食管炎的發(fā)病密切相關(guān),臨證治療應(yīng)重視肝胃二者關(guān)系,疏肝解郁、和胃降逆為治療的基本法則。王建波[13]總結(jié)路廣晁教授治療本病經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病總以木郁土壅、胃失和降為基本病機(jī),治療上強(qiáng)調(diào)“以氣相求,復(fù)運(yùn)氣機(jī)”,恢復(fù)臟腑和諧平秘的狀態(tài)。病之初,病邪較輕淺,屬氣分,此時(shí)多為肝氣郁滯,胃失和降,治以疏肝和胃、理氣降逆;病之中期,多為肝胃郁熱夾濕,治療以疏肝泄熱和胃為主,兼以祛濕;病之后期,郁滯益甚,痰濁瘀熱交結(jié),病較深,屬血分,證屬脾虛肝郁,痰瘀交阻,治以通絡(luò)化痰,佐以健脾疏肝。

2.2 中藥復(fù)方治療 朱曉燕等[14]自擬疏肝和胃湯(柴胡、枳殼 、旋覆花 、代赭石 、白芍 、黃連 、吳茱萸)治療膽汁反流性食管炎35例,總有效率82.86%。鄧惠民[15]以疏肝和胃方(柴胡、延胡索、黨參、白術(shù)、枳實(shí)、厚樸、半夏、陳皮、白芍、甘草、白及、海螵蛸、煅瓦楞子)治療胃食管反流病30例,總有效率86.67%。葉慶蓮等[16]用扶脾抑肝法,以柴芍六君子湯合左金丸為主方加減治療反流性食管炎患者32例,結(jié)果痊愈14例,總有效率為93.75%。許馨文等[17]自擬疏肝和胃降逆湯(柴胡、姜半夏、陳皮、枳殼、海螵蛸、黃芩、郁金、木香、甘草等)治療GERD 33例。并設(shè)對(duì)照組34例,口服奧美拉唑、莫沙比利。2組療程均為8周。結(jié)果治療組在改善臨床綜合癥狀和胃鏡下黏膜損害方面與對(duì)照組療效相似,但對(duì)于胸痛和噯氣癥狀的緩解顯示出較明顯的優(yōu)勢,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且遠(yuǎn)期(停藥6個(gè)月后)復(fù)發(fā)率降低(與對(duì)照組比較,P<0.05)。韋艷碧[18]用自擬疏肝和胃湯治療胃食管反流病62例,并與用雷尼替丁、嗎丁啉、慶大霉素片治療的61例進(jìn)行療效對(duì)比,結(jié)果治療組臨床癥狀改善情況及對(duì)并發(fā)癥食管炎胃鏡的改善情況,與對(duì)照組比較,P<0.05,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。王紅宇[19]觀察抑肝調(diào)胃方聯(lián)合西藥治療胃食管反流病(肝胃不和證)的臨床療效,將64例胃食管反流病患者隨機(jī)分為對(duì)照組28例口服奧美拉唑治療,治療組36例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予抑肝調(diào)胃方治療,4周1個(gè)療程,各治療2個(gè)療程。結(jié)果治療組總有效率91.7%,對(duì)照組總有效率71.4%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 情志療法 通過調(diào)暢情志,能夠起到疏肝解郁的作用,對(duì)于治療肝強(qiáng)脾弱、肝胃不和型胃食管反流病可以發(fā)揮一定的作用。朱生梁[20]認(rèn)為,注意保持心情舒暢和減輕精神壓力對(duì)防治GERD具有重要意義。祁麗麗等[21]采用心理干預(yù)輔助治療非糜爛性胃食管反流病82例。將患者隨機(jī)分為2組,各41例,2組均給予奧美拉唑20 mg/次,2次/d,治療組同時(shí)給予心理干預(yù)。8周療程后,治療組顯效率52%,總有效率87%,對(duì)照組分別為25%和65%,治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 其他治療方法 葛力軍等[22]用疏肝理氣、和胃降逆的治法,選用足三里、中脘、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴位,針刺瀉法,每日1次,1周為1療程,治療脾胃不和型GERD患者21例,臨床痊愈17例,總有效率95.2%。閻海國[23]運(yùn)用疏肝解郁、和胃降逆的治則,選中脘、鳩尾、太沖(雙側(cè))治療反流性食管炎患者36例,總有效率86.00%。張瑞明等[24]按照疏肝理氣、和胃降逆的原則取穴,采用穴位按摩配合西沙比利治療100例反流性食管炎患者。對(duì)照組單用西沙比利治療,選取左右脊肋下、胃脘部、任脈、膀胱經(jīng)及脾俞、胃俞、肝俞、膽囊俞、足三里、公孫、太沖、風(fēng)府等穴位。結(jié)果治療組治愈52例,總有效率100%,對(duì)照組治愈32例,總有效率76.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 小結(jié)

綜上所述,木扶土確為治療胃食管反流病(GERD)的有效方法,相關(guān)研究也取得了一定的成果。但也存在一定的問題和不足,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:首先,本方法治療GERD的有效性已獲得一定的循證醫(yī)學(xué)支持,但確乏設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn),特別是隨機(jī)盲法的臨床試驗(yàn)研究,因此上述研究成果的可重復(fù)性有待進(jìn)一步論證;此外,有關(guān)抑木扶土治療GERD的具體方案缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),須進(jìn)一步總結(jié)并形成共識(shí);最后,該法治療GERD的前期基礎(chǔ)研究仍較為薄弱,如相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、中藥藥理研究等。

針對(duì)上述問題和不足,在今后的科研工作中須著力加以彌補(bǔ),以期為該方法治療GERD提供更為有力的循證醫(yī)學(xué)及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

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