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(濰坊市益都中心醫(yī)院,山東 青州 262500)

手指指端外傷皮膚缺損致使肌腱或指骨等外露是手部創(chuàng)傷較常見的現(xiàn)象，以往常采用的手術(shù)方式有單純游離皮瓣、鄰指皮瓣以及腹部皮瓣修復(fù)等，但存在術(shù)后需斷蒂、術(shù)后皮瓣無感覺、持物不適等缺點(diǎn)，常影響手指的正常功能。2007年1月—2012年10月，我院采用吻合指背側(cè)皮神經(jīng)指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損72例，不僅修復(fù)了創(chuàng)面而且重建了手指的感覺，從而最大限度重建了手部的功能?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

指腹缺損病人72例，男47例，女25例；年齡18～56歲，平均37.2歲。傷后3～4 h來院就診。受傷原因?yàn)閿D壓傷37例,切割傷24例,撕脫傷11例。手指皮膚缺損伴肌腱外露22例,殘端骨外露26例,皮膚缺損面積1.0 cm×1.0 cm～3.5 cm×2.5 cm。

1.2 治療方法及結(jié)果

臂叢麻醉, 創(chuàng)面清創(chuàng), 上氣囊止血帶。設(shè)計皮瓣，盡可能使皮瓣內(nèi)包含指神經(jīng)背側(cè)支。手術(shù)顯微鏡下切開皮瓣兩側(cè)緣，沿腱鞘表面游離,將神經(jīng)、血管包含在皮瓣內(nèi)。然后找出指神經(jīng)背側(cè)支，將其盡可能向近端游離后切斷；結(jié)扎近端指動脈，皮瓣扭轉(zhuǎn), 覆蓋創(chuàng)面, 指神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面指神經(jīng)斷端吻合，供區(qū)創(chuàng)面植皮,打包加壓。本組72例病人經(jīng)過治療及護(hù)理后，皮瓣成活67指,成功率93%；失敗5指。術(shù)后隨訪6個月～ 1年, 皮瓣外觀飽滿，色澤佳，感覺恢復(fù), 無痛覺過敏。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前心理護(hù)理

外傷后病人處于應(yīng)激狀態(tài)，多出現(xiàn)緊張、害怕、擔(dān)心的心理，而這些心理因素可使術(shù)后人體釋放縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致血管發(fā)生痙攣；顯微外科手術(shù)在局麻下進(jìn)行，且時間較長，需要病人配合。因此，心理護(hù)理在手部創(chuàng)傷的護(hù)理中占有非常重要的地位。術(shù)前對病人進(jìn)行心理護(hù)理，介紹我科醫(yī)療專家精湛醫(yī)術(shù)，列舉類似治療成功例子，使其樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 ①病房環(huán)境:病房應(yīng)嚴(yán)格消毒，每天早晚各用紫外線消毒1次，限制探視人員以防交叉感染發(fā)生。由于手術(shù)中創(chuàng)面不斷散熱，皮瓣的溫度逐漸下降，微血管收縮，微循環(huán)受到影響，嚴(yán)重者可致血管栓塞導(dǎo)致皮瓣壞死，故術(shù)后復(fù)溫很重要。病人術(shù)后返回病房，將室溫維持在25 ℃，使皮瓣在術(shù)后2～3 h達(dá)到正常溫度。②禁煙:煙中的尼古丁等物質(zhì)可引起血管痙攣，血液黏度升高，血小板聚集，極易導(dǎo)致術(shù)后吻合血管栓塞而發(fā)生皮瓣壞死。病區(qū)中嚴(yán)禁病人及探視者吸煙。③臥位:術(shù)后體位要有利于皮瓣的動脈充盈及靜脈回流通暢，并且舒適，病人才能得到較好休息。隨時注意防止皮瓣受壓、扭曲和張力過大。我們建議病人平臥位，患指高于心臟水平3～4 cm,這樣既保證動脈供血又利于靜脈回流[1]；避免患指過高或過低導(dǎo)致皮瓣缺血或淤血情況的發(fā)生。④烤燈照射:病人手術(shù)返回病房后，采用40～60 W烤燈持續(xù)照射，燈距30～40 cm，使燈光柱狀照射在皮瓣筋膜的反褶部位，一般局部照射24 h，持續(xù)5～7 d，盡量使創(chuàng)面溫度與體溫相等或略高于健側(cè)1～2 ℃；在應(yīng)用烤燈時切忌距離過近致使皮瓣溫度過高，而增加皮瓣氧耗，致皮瓣低氧發(fā)生壞死。

2.2.2疼痛的護(hù)理 疼痛刺激可使機(jī)體釋放5-羥色胺等縮血管物質(zhì),使小血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象[2]。術(shù)后應(yīng)耐心傾聽病人的主訴，用數(shù)字評分法[3]評估疼痛情況，病人感覺到疼痛時鼓勵病人將疼痛的感覺表達(dá)出來，并注意觀察病人的面部表情。指導(dǎo)病人親友轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽音樂、講笑話，必要時應(yīng)用止痛藥達(dá)到減輕局部疼痛的目的。

2.2.3皮瓣血運(yùn)觀察 血液循環(huán)障礙主要發(fā)生在術(shù)后第1個24 h內(nèi)以及術(shù)后3～5 d之內(nèi)，因此觀察的重點(diǎn)時間是在術(shù)后的1周內(nèi)。術(shù)后1～2 d每小時觀察皮瓣的血液循環(huán)1次，以后每2 h觀察1次。一般情況下，如果術(shù)后5 d內(nèi)血液循環(huán)一直良好，則可改為每日觀察4～6次，觀察1周或10 d。皮瓣血液循環(huán)的觀察主要包括皮膚的溫度、色澤、毛細(xì)管充盈反應(yīng)、血管的充盈和搏動4個方面，其中皮溫的變化是反映移植皮瓣血液循環(huán)情況最為敏感和有效的方法。①皮瓣的顏色：觀察時必須排除光線、供皮區(qū)皮膚、消毒劑3個因素的影響。皮瓣色澤與健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)，且具有一定的張力及彈力，溫度與正常皮膚接近或稍高0.5～1.0 ℃，皮瓣毛細(xì)血管充盈良好，皮瓣邊緣滲出不多，此情況均屬正常。如果皮瓣皮膚顏色青紫、暗紅，常表示靜脈回流受阻；若皮膚顏色蒼白，提示動脈痙攣或栓塞。發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生處理。②皮瓣的溫度：正常應(yīng)在33～35 ℃。用半導(dǎo)體皮溫計測量移植皮瓣的溫度，如降低至31 ℃以下或低于健側(cè)皮膚溫度3 ℃以上，且伴有色澤改變，提示有血液循環(huán)障礙，需立即處理。③毛細(xì)血管充盈時間：用小棉棒壓迫皮瓣，皮膚變?yōu)樯n白，放松壓迫，顏色在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤為正常。若毛細(xì)血管充盈緩慢或不明顯，應(yīng)考慮有血液循環(huán)障礙。④皮瓣的腫脹程度：術(shù)后皮瓣均有輕微腫脹, 術(shù)后48 h達(dá)高峰，以后逐漸減退，動脈供血不足時組織干癟，靜脈回流受阻時組織腫脹明顯。觀察時一旦出現(xiàn)血管危象, 及時匯報醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行相應(yīng)處理[4]，發(fā)現(xiàn)、處理越早，效果越好。本組有2例皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，立即拆除切口縫合線1～2針，清除傷口積血，緩解靜脈壓力后危象解除。

2.2.4預(yù)防感染 因吻合神經(jīng)的皮瓣修復(fù)手術(shù)時間長，易增加感染機(jī)會，因此預(yù)防感染應(yīng)從術(shù)前貫穿于術(shù)后創(chuàng)面完全愈合的過程中。術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，及時應(yīng)用抗生素，室內(nèi)按時消毒，控制家屬探望，防止交叉感染。

2.2.5早期功能鍛煉 術(shù)后10 d左右指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，以循序漸進(jìn)為原則，逐漸加大幅度、力度和頻率，由被動到主動，持之以恒，恢復(fù)皮瓣移植部位的功能。

綜上所述，圍手術(shù)期的嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理是提高皮瓣成活的關(guān)鍵，其中預(yù)防皮瓣血管危象的發(fā)生是護(hù)理的重中之重。通過對本組72例病人的圍手術(shù)期觀察和護(hù)理體會的總結(jié)，認(rèn)為在臨床上正確把握皮瓣血運(yùn)的變化特點(diǎn)，同時結(jié)合心理、疼痛護(hù)理、健康教育等全面干預(yù)措施，可以保證移植皮瓣的成活，從而取得良好的臨床效果。

[1] 姚曉燕,徐雙燕. 50例指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2009,11(2)：213-214.

[2] 王燕. 從斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象原因談夜間護(hù)理對策[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志, 2000,16(1)：28-29.

[3] BLENKHARN A, FAUGHNAN S, MORGAN A. Developing a pain assessment tool for use by nurses in an adult intensive care unit[J]. Intensive & Critical Care Nursing, 2002,18(6):332-341.

[4] 王萍,董美珍. 斷指再植術(shù)的護(hù)理體會[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2005,11(1)：95-96.