于洋，李愛芹，傅芃，勒雅潔，林吉征

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 心電圖室； 2 醫(yī)學(xué)標(biāo)本采集科； 3 兒童保健科； 4 營養(yǎng)科； 5 放射科）

隨著生活水平提高和人口老齡化的發(fā)展，冠心病成為危害人們健康的一種常見病。冠心病的早期發(fā)現(xiàn)極其重要。常規(guī)導(dǎo)管法冠狀動脈造影（CCA）是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但CCA費用高，是有創(chuàng)檢查，存在一定的手術(shù)風(fēng)險和死亡率。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，其掃描時間更短，成像分辨率更高，運動偽影更少，無創(chuàng)、安全，CT冠狀動脈造影（CTA）在冠狀動脈病變中的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已逐漸成為冠心病篩查、冠狀動脈先天異常檢出、冠狀動脈支架及旁路移植術(shù)后評價等的主要工具。本文就CTA在冠心病中的應(yīng)用進行綜述。

1 CTA的臨床應(yīng)用

1.1 CTA在冠狀動脈狹窄病變診斷中的應(yīng)用

CTA顯示冠狀動脈狹窄具有很高的陰性預(yù)測值，可作為冠狀動脈疾病篩查的一種無創(chuàng)檢查技術(shù)。越來越多的人認(rèn)為，在排除或者篩選冠狀動脈狹窄方面綜合來說CTA優(yōu)于CCA［1］。CTA正常者完全沒有必要行CCA，這在歐洲心臟病學(xué)指南中已經(jīng)得到肯定。2008年6月美國心臟病協(xié)會（AHA）公布的關(guān)于無創(chuàng)性冠狀動脈成像的聲明中，對CTA的臨床應(yīng)用提出以下建議：對于有癥狀的、風(fēng)險分層被評為冠心病中危組的病人（包括運動試驗可疑的病人）采用無創(chuàng)性冠狀動脈造影被證實有潛在的益處（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B）；對于冠狀動脈狹窄可能性高的病人更適合采用介入造影（Ⅲ類推薦，證據(jù)水平C）［2］。對于CTA診斷冠狀動脈狹窄的高靈敏度和陰性預(yù)測值，國內(nèi)外均有報道。MOHAMMADZADEH等［3］對58例資料完整的臨床疑診為冠心病的病人分別進行CTA和CCA，以CCA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷右冠狀動脈、左前降支、左回旋支狹窄的特異度和靈敏度分別為90.0%和92.8%，71.8%和92.9%，67.9%和92.6%。梁錦軍等［4］對61例冠心病疑似病人進行CTA及CCA，以CCA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷冠狀動脈顯著狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為90.0%、91.9%、84.7%和94.8%。高的靈敏度和陰性預(yù)測值使CTA作為一種相對經(jīng)濟的無創(chuàng)檢查手段，能有效地排除無冠狀動脈顯著狹窄病人，減少不必要的介入性檢查，從而減少不必要的醫(yī)療資源浪費，帶來了一定的社會經(jīng)濟效益［4］。

1.2 CTA在冠狀動脈先天異常中的應(yīng)用

冠狀動脈起源異常是指冠狀動脈的起始、走行或分布異常，一般認(rèn)為是在胚胎時期冠狀動脈發(fā)育異常或沒有完全發(fā)育造成的，原因目前不明，發(fā)病率較低［5］。國外文獻報道，冠狀動脈開口起源異常的總檢出率約為0.6%～1.2%，其中各種左冠狀動脈起源異常占73.3%～77.4%。國內(nèi)陳燕浩等［6］研究結(jié)果顯示，冠狀動脈開口起源異常的總檢出率為0.71%。在評價冠狀動脈先天異常中，與CCA比較，CTA已經(jīng)顯示出其優(yōu)越性。CTA強大的后處理功能可以形象地顯示出心臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，多角度觀察冠狀動脈的起源和走行途徑，對冠狀動脈畸形能夠準(zhǔn)確地顯示。尤其是對于冠狀動脈口部病變，介入導(dǎo)管往往無法成功鉤靠冠狀動脈開口，此時CTA能提供有價值的診斷信息。CTA對冠狀動脈起源變異的清楚顯示，對CCA具有明確的指導(dǎo)意義，避免了插管的盲目性［7］。CTA在此類疾病的病因診斷上與CCA檢查有很高的一致性，而其自身優(yōu)勢明顯，在某種意義上可部分替代CCA的有創(chuàng)檢查［8］。

1.3 CTA對冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后橋血管的評價

CABG是治療冠狀動脈狹窄的主要方法之一，但術(shù)后仍會有一部分因橋血管狹窄閉塞而再次發(fā)生心肌缺血癥狀。橋血管近、遠期暢通率是評價CABG手術(shù)療效最重要的一個指標(biāo)，也是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。目前，評價CABG手術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)仍然需通過CCA。但是，CCA是有創(chuàng)檢查，且費用高，可能發(fā)生并發(fā)癥等，尤其對于門診病人不適用。由于心臟搏動對橋血管的影響較小，因此與其相連的自身冠狀動脈相比，橋血管在CTA中顯示具有優(yōu)越性。CTA強大的后處理功能可以準(zhǔn)確顯示搭橋血管的通暢情況和血管內(nèi)情況。MEYER等［9］評價138例病人共418條橋血管，CTA檢出橋血管狹窄或閉塞的靈敏度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值分別為97%、97%、93%和99%。CTA可以提供可靠的冠狀動脈橋血管圖像以及較高的診斷準(zhǔn)確性，是評價冠狀動脈橋血管病變的一種重要的無創(chuàng)檢查手段。

1.4 CTA對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后支架的評價

冠狀動脈支架術(shù)是治療冠狀動脈狹窄主要的方法之一，但約有10%～40%的病人可能在6個月內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（ISR），包括支架腔內(nèi)大于50%的狹窄和支架邊緣5 mm范圍內(nèi)50%以上的管腔狹窄，后者又稱為支架邊緣型狹窄，主要由支架內(nèi)膜增生攀巖、邊緣性藥物不足及血管損傷引起。定期隨訪和及時了解支架通暢情況對病人的預(yù)后評估十分重要。CCA不能顯示腔內(nèi)情況及腔內(nèi)的早期內(nèi)膜增生情況，對再狹窄危險性的評估受限。另外，CCA為有創(chuàng)檢查，病人需住院治療，費用較高；左右心室造影需重復(fù)插管，加重了病人精神負擔(dān)，AHA目前對無癥狀的PCI術(shù)后病人不提倡進行介入冠狀動脈造影的復(fù)查［10－12］。多層螺旋CT（MSCT）提供了一種新的無創(chuàng)復(fù)查方法，可以了解支架的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)，支架前后有無狹窄，還可通過內(nèi)鏡技術(shù)觀察支架內(nèi)部有無狹窄。國外 MANGHAT等［13］采用CTA評估支架99枚，其中準(zhǔn)確評估通暢支架68枚，ISR支架17枚，其診斷陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為60.7%、95.8%、85.0%、86.1%、85.9%。國內(nèi)劉新等［14］采用CTA評估支架37枚，其中準(zhǔn)確評估通暢支架21枚，ISR支架3枚，其診斷陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為38.0%、72.0%、27.0%、81.0%、64.8%。以上報道CTA診斷的陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率均較高，可作為無創(chuàng)評估冠狀動脈支架術(shù)后的方法之一。但是支架金屬偽影的干擾使其應(yīng)用受到很大限制。隨著支架材料的改進、支撐桿厚度的減小，金屬偽影對圖像的干擾大大減少，同時實現(xiàn)了支架腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示，改善了圖像質(zhì)量，使CTA對冠狀動脈支架通暢性的評估逐漸展開［15－16］。

1.5 CTA對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的評估

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性導(dǎo)致斑塊破裂血栓形成，引起冠狀動脈狹窄加重或急性冠狀動脈管腔阻塞，是急性冠狀動脈綜合征（ACS）發(fā)生的主要機制。臨床上由于斑塊破裂形成的ACS占60%～80%，所以早期發(fā)現(xiàn)易損斑塊對于避免ACS的發(fā)生至關(guān)重要。目前冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的早期診斷已成為國內(nèi)外研究的熱點之一。CHEEZUM等［17］報道，CTA能明確冠狀動脈斑塊的存在、分布、病變損害程度、形態(tài)和成分，能提示預(yù)后信息——有關(guān)冠狀動脈粥樣硬化梗阻性和非梗阻性病變的嚴(yán)重程度，這也是CTA的獨特優(yōu)勢。由于動脈粥樣硬化斑塊組成成分不同，其對應(yīng)的CT值有明顯差異。CTA主要通過病變密度定性，發(fā)現(xiàn)CCA不能發(fā)現(xiàn)的纖維鈣化斑塊，同時也可以對密度相對較低的軟斑塊進行觀察，根據(jù)CT值判斷斑塊的穩(wěn)定性，為預(yù)測心血管事件及危險分級提供有益參考［18］。不過由于CTA的空間分辨率較CCA低，在遇到鈣化斑塊引起管腔狹窄時，由于部分容積效應(yīng)，可產(chǎn)生誤判。

2 CTA當(dāng)前存在問題和應(yīng)用前景

盡管CTA在冠狀動脈疾病中有很高的診斷價值，但是鈣化因素、運動偽影、心律不齊及心率過快仍然是影響CTA準(zhǔn)確性的主要因素［19］。另外，由于接受CT檢查人群受X射線輻射劑量較大，要警惕在檢查中電離輻射給病人健康帶來的潛在危險，受檢者未來患惡性腫瘤的風(fēng)險也不容忽視。CTA檢查過程中病人所受的輻射已經(jīng)引起了越來越多的重視。大量研究表明，每接受輻射劑量1 Sv，致死癌癥終生值約增加5%，而胎兒、青少年危險值增加2～3倍，因此在CTA檢查中如何降低輻射劑量，已成為人們關(guān)注的焦點［20］。管電流調(diào)制、步進式掃描模式、低Kv、濾過成像、迭代重組技術(shù)和使用美托洛爾等都是降低輻射劑量的方法［21］。目前寶石能譜CT有0.11 mSv的世界最低劑量的病例報道，其輻射劑量僅相當(dāng)于5張胸部X線片，使CTA的安全性大大提高［22］。目前，CTA雖然還不能完全替代CCA在冠心病診斷中的作用，但仍不失為冠心病疑似病人或高危人群診斷冠心病安全有效、經(jīng)濟簡便、較為可靠的無創(chuàng)篩選手段。

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