鄭曉宇，葉 寧，黃 洪，鄔少君，吳文緒，蔣 斌，張迎春

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心胸外科，廣西 南寧 530022)

嬰兒心內(nèi)直視手術(shù)，指在嬰兒心臟停跳且相對(duì)無(wú)血的視野狀況之下，進(jìn)行各類先心病的救治。本文對(duì)中度低溫低流量的灌注技術(shù)進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)的安全性和可行性進(jìn)行了臨床觀察，與淺低溫高流量灌注技術(shù)在腦氧代謝方面進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年1月至2010年12月我科收治的40例進(jìn)行心內(nèi)直視的手術(shù)患兒，年齡小于1歲，未出現(xiàn)艾森曼格綜合征，無(wú)其他重要器官的病變。

1.2 方 法

1.2.1 簽知情同意書和手術(shù)同意書。

1.2.2 分組:用隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組(n=20)。

1.2.3 循環(huán)管理:當(dāng)轉(zhuǎn)流開始后，間斷進(jìn)行血流降溫，降至鼻咽溫32℃－28℃，在升主動(dòng)脈根部應(yīng)用4℃的冷停搏液進(jìn)行灌注。對(duì)照組保持現(xiàn)有溫度而觀察組繼續(xù)進(jìn)行降溫，降至鼻咽溫28℃－25℃。其灌注的流量隨溫度的下降而降低。血?dú)夤芾碛忙练€(wěn)態(tài)，體溫低于28℃時(shí)用pH穩(wěn)態(tài)。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整氧流量、氧濃度。CPB灌注流量應(yīng)能滿足組織代謝要求。灌注流量計(jì)算方法可按體重計(jì)算。對(duì)照組泵流量范圍120－200mL·kg－1·min－1)觀察組流量 50－100mL·kg－1·min－1)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況:手術(shù)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、心臟復(fù)跳并行時(shí)間。

1.3.2 腦損傷評(píng)估:分別于建立體外循環(huán)前2min，轉(zhuǎn)流后32℃時(shí)，準(zhǔn)備復(fù)溫前(觀察組 25℃、對(duì)照組30℃)，復(fù)溫至35℃時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血乳酸濃度(AL)、頸內(nèi)靜脈球部靜脈血乳酸濃度(VL)。并根據(jù)Fick公式計(jì)算動(dòng)脈氧含量(Aterial oxygen content，CaO2)CaO2=1.36×Hb×SaO2+0.0031×PaO2;頸靜脈球部氧含量(Jugular bulb oxygen content，CjO2)CjO2=1.36 × Hb ×SjvO2+0.0031 ×PjvO2;腦氧攝取率(Oxygenext raction，O2Ext)O2Ext=(CaO2－CjO2)/CaO2;乳酸差(Lactate differences between arterial and jugular bulb blood，AVDL)AVDL=AL－VL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究患者基線比較:兩組差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 觀察組及對(duì)照組患者均順利脫離體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)，無(wú)與 CPB相關(guān)并發(fā)癥。主動(dòng)脈開放后心臟全部自動(dòng)復(fù)跳。l例室缺肺高壓停機(jī)后循環(huán)不能維持，遂再行CPB輔助22min后順利脫機(jī)。全組共死亡1例，為法洛四聯(lián)癥，死于術(shù)后嚴(yán)重低心排、腎功能衰竭，考慮與患兒左心室發(fā)育不良有關(guān)。兩組手術(shù)一般情況比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較(min)

2.3 術(shù)中觀察組與對(duì)照組各時(shí)段氧代謝指標(biāo)、乳酸差值測(cè)定結(jié)果比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 術(shù)中各時(shí)段氧代謝指標(biāo)、乳酸差值的比較

3 討論

深低溫停循環(huán)使現(xiàn)代復(fù)雜心血管畸形矯治手術(shù)技術(shù)得到發(fā)展，然而，深低溫對(duì)機(jī)體有引起凝血功能紊亂、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)受損、器官功能失調(diào)、延長(zhǎng)CPB時(shí)間等不利影響［1］。且CPB屬于非生理性循環(huán)，操作本身也可能因缺血和再灌注損傷、低溫及深低溫停循環(huán)，炎癥及免疫反應(yīng)，非搏動(dòng)灌注因素等對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至可產(chǎn)生嚴(yán)重的腦并發(fā)癥［2］。嬰兒的體重較小，其各個(gè)臟器的功能相對(duì)性的發(fā)育不全，于缺氧與水腫等的損害其耐受力比大年齡的患者差，其腎臟與肺臟容易發(fā)生損害而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)成功率也會(huì)受到一定影響［3］。如何減輕小兒CPB手術(shù)后腦神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷仍然是很大的挑戰(zhàn)。近十年來(lái)，很多心臟中心逐漸提高了停循環(huán)溫度，中度以上低溫可以減少深低溫相關(guān)副作用的發(fā)生，縮短降溫、復(fù)溫時(shí)間，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，但同時(shí)增加了內(nèi)臟器官和脊髓缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)［4］。雖然深低溫能顯著降低腦代謝率、維持細(xì)胞膜的完整性，是腦保護(hù)的主要措施，然而有研究表明［5］，深低溫對(duì)腦代謝抑制過(guò)度，而中度以上低溫24－30℃順行選擇性腦灌注(selective cerebral perfusion，SCP)能通過(guò)減少對(duì)腦代謝的抑制維持組織能量代謝水平，還能減少血紅蛋白氧離曲線的左移，有利于向組織釋放氧，較深低溫對(duì)腦保護(hù)更有利。有研究資料表明，在28℃時(shí)機(jī)體的代謝率約為常溫時(shí)的60%，25℃時(shí)約為40%，麻醉狀態(tài)下又較清醒狀態(tài)下下降15%左右［6］。因此采用中度低溫體外循環(huán)，即降溫至25－28℃時(shí)機(jī)體代謝率約為正常時(shí)的35%－50%。還有資料表明，在淺、中低溫麻醉CPB中，腦血管的自身調(diào)節(jié)功能正常［7］。25℃時(shí)，SCP期間腦血流量、腦氧代謝率以及腦灌注壓力均較18℃時(shí)明顯升高，使SCP的流量、壓力調(diào)節(jié)對(duì)腦保護(hù)更為重要［8］。25℃低溫能明顯縮短CPB時(shí)間，這對(duì)預(yù)防和減少CPB相關(guān)并發(fā)癥是有利的［9］。此外，中低溫低流量體外循環(huán)可提供一個(gè)靜止、少血的手術(shù)野，利于在嬰幼兒的小心腔內(nèi)進(jìn)行心內(nèi)畸形的修復(fù)。但至目前為止，中低溫低流量體外循環(huán)在腦保護(hù)領(lǐng)域的臨床相關(guān)文獻(xiàn)尚不多見。

本研究對(duì)象全部為腦組織順應(yīng)性正常的病人，通過(guò)檢測(cè)CaO2、CjO2和O2Ext改變判斷腦氧代謝的變化［10］。研究結(jié)果顯示在 CPB開始后隨著體溫的下降，CaO2明顯下降、CjO2減少、O2Ext降低，復(fù)溫后CaO2和CjO2仍低于轉(zhuǎn)流前水平。上述這些變化的可能原因是:體外循環(huán)降溫時(shí)血液被稀釋使動(dòng)脈血氧含量減少。當(dāng)腦的動(dòng)脈血氧供應(yīng)恒定時(shí)，隨著體溫和代謝下降，腦從血液中攝取氧量減少，從而引起CaO2、CjO2和O2Ext降低。復(fù)溫則發(fā)生相反的變化，相對(duì)于腦氧攝取率而言，動(dòng)脈血氧攜量增加不呈正比(由于復(fù)溫時(shí)血液仍處于稀釋狀態(tài))。但通過(guò)增加血流量和自身調(diào)節(jié)仍能使CjO2和O2Ext維持在正常范圍內(nèi)。這說(shuō)明中低溫低流量下的體外循環(huán)，可滿足心肺轉(zhuǎn)流中腦的氧供需平衡。復(fù)溫至35℃時(shí)，CjO2仍低于轉(zhuǎn)流前水平，可能是由于體溫恢復(fù)時(shí)間尚短，腦代謝尚未達(dá)到峰值。腦組織的血糖和乳酸增加都可能會(huì)引起腦功能的損害。頸內(nèi)靜脈球部的血液是直接從腦組織返回的，故AVDL可以反映腦供需的平衡。對(duì)比術(shù)中各時(shí)段的氧代謝指標(biāo)及血糖、乳酸。觀察組及對(duì)照組并無(wú)顯著差別，說(shuō)明中度低溫低流量的灌注技術(shù)能滿足體外循環(huán)中的腦氧供需平衡。

近年來(lái)國(guó)外較傾向于在嬰兒及復(fù)雜病例中采用深低溫低流量技術(shù)，但是在適用于大多數(shù)病例的中度低溫體外循環(huán)時(shí)仍主張高流量灌注。長(zhǎng)時(shí)間高流量灌注可造成血液成分的嚴(yán)重?fù)p傷，其次高流量時(shí)通過(guò)側(cè)支血管回流入心臟的血流較多，妨礙了手術(shù)操作，增加手術(shù)時(shí)間，也不利于心肌保護(hù)。同時(shí)回流多意味著吸引增加，使血液的破壞加重，導(dǎo)致微血栓增加，術(shù)后肺、腎等臟器并發(fā)癥也隨之增多。本文觀察組所用方法，系中低溫與低流量的灌注技術(shù)進(jìn)行嬰兒心內(nèi)直視手術(shù)，能夠減少心內(nèi)血液回流保持手術(shù)野的清晰，滿足組織的氧供，減少血液的破壞，對(duì)比中低溫低流量組的血?dú)?，乳酸指?biāo)，能滿足體外循環(huán)中的腦氧供需平衡。我們的研究表明對(duì)嬰兒進(jìn)行心內(nèi)的直視手術(shù)時(shí)，采用中低溫低流量體外循環(huán)在腦保護(hù)方面是可行的，能滿足體外循環(huán)中的腦氧供需平衡。

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