王 芳

(大連市口腔醫(yī)院 兒童口腔科，遼寧 大連116021)

乳磨牙牙髓炎、根尖周炎在兒童治療中較為常見，經(jīng)過根管治療后采用的充填修復(fù)治療易造成充填物脫落、牙折和咬合關(guān)系不能恢復(fù)，從而導(dǎo)致治療失敗。目前，對(duì)于乳磨牙根管治療后的最佳修復(fù)治療是金屬成品冠修復(fù)，這種修復(fù)方式因其臨床操作簡(jiǎn)便、易恢復(fù)牙冠解剖形態(tài)及功能、保持牙冠的近遠(yuǎn)中徑等優(yōu)點(diǎn)，在國外已常規(guī)應(yīng)用，國內(nèi)亦逐漸被采納［1］。但此修復(fù)法也有其局限性，對(duì)于乳牙牙冠高度不足的病例，因其頜齦距離小和咬合緊，如果按常規(guī)的全冠修復(fù)牙體預(yù)備時(shí)，會(huì)直接影響修復(fù)體的固位力，對(duì)于此類患者本研究嘗試在充填修復(fù)的基礎(chǔ)上利用帶環(huán)修復(fù)，取得了滿意的修復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年就診于大連市口腔醫(yī)院兒科患者90人，其中男40 人(54 顆牙)，女50 人(66 顆牙)，年齡4 ～8 歲。患牙均為根管治療齒且牙冠頜齦距離過小的乳磨牙，無松動(dòng)，無根吸收。

1.2 臨床治療方法

將120 顆牙隨機(jī)分成3 組，所有牙齒均經(jīng)過完善的根管治療。1 組40 顆牙齒采用FX 玻璃離子充填，2 組40 顆牙齒采用3MZ250 復(fù)合樹脂充填，3 組40 顆牙齒采用3MZ250 復(fù)合樹脂充填完成后，根據(jù)牙冠大小選擇與牙冠接近的3M 帶環(huán)，去除牙面污物，徹底消毒后，再以玻璃離子水門汀粘接固定，使之與牙面緊密貼合。如間隙較緊，不能置入帶環(huán)，可磨除少許患牙鄰面。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患兒于3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)診觀察，評(píng)價(jià)修復(fù)效果。成功:患者無自覺癥狀，咀嚼功能正常，修復(fù)體完好，無牙齦炎癥，修復(fù)體與牙體組織密合，不松動(dòng)，無脫落。失敗:修復(fù)材料脫落、松動(dòng)或折斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)3 組方法的臨床數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用LSD 法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，以P ＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患兒均按時(shí)復(fù)查，無失訪，12 個(gè)月后1 組成功22 顆，失敗18 顆，其中充填體折斷6 顆，脫落9顆，松動(dòng)3 顆，成功率為55%。2 組12 個(gè)月后成功23 顆，失敗17 顆，其中充填體折斷5 顆，脫落10顆，松動(dòng)2 顆，成功率為57.5%。3 組12 個(gè)月后成功37 顆，失敗3 顆，均為帶環(huán)與牙體固位不好脫落。成功率為92.5%。結(jié)果見表1。

表1 3 種方法修復(fù)根管治療乳磨牙臨床療效比較Tab 1 Comparison of clinical effects of primary molars after root canal treatment for three groups (顆)

治療3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月后3 組比較:FX玻璃離子組與3MZ250 組修復(fù)的成功率差異無顯著性意義，P ＞0.01。FX 玻璃離子組﹑3MZ250 組與帶環(huán)組修復(fù)的成功率差異有顯著性意義，P ＜0.01。

另外齲壞的部位也會(huì)對(duì)修復(fù)的成功率有很大影響。Ⅰ類洞型充填的成功率遠(yuǎn)高于Ⅱ類洞型。使用FX 玻璃離子與3MZ250 充填的80 顆牙齒12 個(gè)月后一共失敗35 例，Ⅰ類洞型占5 例，Ⅱ類洞型占30例，兩組比較差異有顯著性意義，P ＜0.01。

3 討 論

乳磨牙齲為乳牙齲中之常見齲，石四箴等［1］報(bào)道占乳牙齲齒總數(shù)之62.68%，尤以牙合面、鄰向齲為多，又常表現(xiàn)為同一個(gè)牙上多個(gè)牙面同時(shí)患齲，齲壞范圍大。由于乳牙牙頸部明顯縮窄以及釉牙本質(zhì)薄等特點(diǎn)，家長不重視，治療不及時(shí)，許多患兒就診時(shí)患牙齲壞缺損已波及牙髓且對(duì)頜牙伸長，頜齦距離較短。這種牙齒根管治療后如只采用充填法修復(fù)，容易造成充填物脫落、損壞及牙體折裂，不能恢復(fù)正常的鄰接關(guān)系及咬合關(guān)系，大多數(shù)牙齒難以維持到替牙期，嚴(yán)重影響咀嚼功能及牙頜系統(tǒng)的正常生長發(fā)育。保存完整的乳牙列，特別是乳磨牙直到恒牙的正常替換，對(duì)保持兒童正常的咀嚼功能及牙、頜、面的正常發(fā)育都有重要意義。乳牙對(duì)恒牙的萌出具有一定的誘導(dǎo)作用，第一恒磨牙萌出時(shí)，即以第二乳磨牙的遠(yuǎn)中面為誘導(dǎo)面，向?qū)︻M方向萌出。如果第二乳磨牙早失，第一恒磨牙失去誘導(dǎo)面，發(fā)生近中移位或斜向近中，甚至導(dǎo)致第一前磨牙及恒尖牙、切牙后移及中線偏移等錯(cuò)頜發(fā)生。故乳磨牙過早喪失常致恒牙牙弓長度減小，覆合加深，影響頜骨正常發(fā)育，增加牙列擁擠、牙齒錯(cuò)位或埋伏以及牙弓不對(duì)稱等錯(cuò)頜畸形的發(fā)生機(jī)會(huì)［2-3］。

對(duì)于大面積缺損的乳磨牙，金屬成品冠彌補(bǔ)了充填修復(fù)的不足，具有較容易恢復(fù)牙解剖形態(tài)、近遠(yuǎn)中徑和功能，牙體制備所去除的組織較少［4］，操作比較簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)耐用，被一些國家和地區(qū)作為兒童齒科牙體修復(fù)的常規(guī)的技術(shù)而廣泛應(yīng)用。金屬成品冠在國外兒童牙科治療已有30 多年歷史，而在中國開展時(shí)間較短，該技術(shù)尚處于經(jīng)驗(yàn)積累和發(fā)展階段［5］。臨床操作中，金屬成品冠與牙頸部不密合，需由操作者用冠鉗處理，易受人為因素的影響;成品冠較薄而易磨損及穿孔;當(dāng)乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾狀時(shí)，成品冠易脫落。為了提高成品冠的固位力，可以使成品冠的頸緣插入齦緣下，但是成品冠的頸緣如果過度進(jìn)入牙齦下，或頸緣沒有很好地打磨拋光等處理，均會(huì)導(dǎo)致牙齦發(fā)生炎癥，導(dǎo)致最終修復(fù)成果的降低［6］。

對(duì)于這類牙冠頜齦距離過小的乳磨牙根管治療齒，如何才能提高治療的成功率呢?本研究分別采用3MZ250 樹脂、FX 玻璃離子和帶環(huán)修復(fù)三種方式進(jìn)行修復(fù)。光固化樹脂的色澤美觀，硬度較高，其固位主要是酸蝕牙釉質(zhì)后，利用粘結(jié)劑使樹脂與牙體組織以機(jī)械性能嵌合的形式粘結(jié)在一起。FX 玻璃離子在口腔唾液環(huán)境中穩(wěn)定，與牙體組織具有化學(xué)粘結(jié)性，具有優(yōu)良的機(jī)械強(qiáng)度和抗壓強(qiáng)度。良好的生物相容性使其與牙本質(zhì)的粘結(jié)力強(qiáng)［7］。樹脂充填后再輔以帶環(huán)修復(fù)突破了以往全冠修復(fù)方法的局限，因?yàn)榧词寡拦诟叨炔蛔?，也可以使用帶環(huán)進(jìn)行修復(fù)，擴(kuò)大了修復(fù)的適應(yīng)證。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3MZ250 樹脂和FX 玻璃離子充填失敗主要為充填物折斷和脫落。這是因?yàn)楦苤委熀?，牙體組織喪失較多，牙齒的抗折性下降，且由于頜齦距離小，咬合緊，患兒年紀(jì)小使用不當(dāng)，所以治療失敗率較高。本次試驗(yàn)證明3MZ250 樹脂和FX 玻璃離子在3 個(gè)月，6 個(gè)月，12 個(gè)月充填的成功率比較上無顯著差異。兩種材料12 個(gè)月的充填成功率都比較低，3MZ250 樹脂是57.5%，F(xiàn)X 玻璃離子是55%。而在使用3MZ250 樹脂常規(guī)充填后增加帶環(huán)固定可以達(dá)到良好的療效。實(shí)驗(yàn)中帶環(huán)修復(fù)12 個(gè)月的成功率是92.5%，遠(yuǎn)高于3MZ250 樹脂和FX 玻璃離子的充填成功率。因?yàn)閹Лh(huán)與牙體密合性好，同時(shí)可根據(jù)牙冠大小選擇不同型號(hào)的帶環(huán)并且可根據(jù)牙體形態(tài)調(diào)整帶環(huán)形狀，大大增強(qiáng)了帶環(huán)的固位力。本研究的結(jié)果證明使用帶環(huán)修復(fù)頜齦距離較短的根管治療的乳磨牙效果很好，而且相比金屬成品冠，磨損牙體少，不易出現(xiàn)牙齦癥狀，固位好。眾所周知，全冠牙體預(yù)備要求盡量磨出全冠所需厚度，以便使全冠盡量包繞更多的牙體，而帶環(huán)修復(fù)基本不需要牙體預(yù)備，可以盡量保留牙體組織，提高帶環(huán)的抗力性。帶環(huán)修復(fù)失敗的原因主要由于所選的帶環(huán)不合適，與牙體固位不好而脫落。所以選擇合適的帶環(huán)對(duì)于提高修復(fù)的成功率至關(guān)重要。近年來，游杰［8］，吳葉［9］等利用鑄瓷高嵌體，樹脂嵌體技術(shù)修復(fù)乳磨牙大面積缺損取得了良好的療效，但這種技術(shù)牙體預(yù)備復(fù)雜，臨床操作時(shí)間長，需要患兒有較好的配合能力，不適合年齡較小的兒童。

本研究充填失敗的病例主要是Ⅱ類洞型。因?yàn)楦苤委熀螈蝾惗葱腿睋p面積大，承受咬合力大且固位力較差，齲損波及鄰面接觸區(qū)，充填時(shí)容易發(fā)生微滲漏［10］。這也提示在臨床操作時(shí)應(yīng)該盡量少磨除健康牙體組織，盡量保留鄰面邊緣嵴，增加抗力。帶環(huán)的使用一定程度上增加了Ⅱ類洞型的抗力，降低了Ⅱ類洞型水平方向的剪切力，不易發(fā)生充填物的脫落。

綜上所述，帶環(huán)修復(fù)牙冠短小的乳磨牙根管治療齒成本低廉，操作簡(jiǎn)單，效果良好，適合基層醫(yī)院推廣使用。

［1］ 石四箴. 兒童口腔病學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:89.

［2］ Mondelli J，Steagll L，Ishikiriama A，et al. Fracture strength of human teeth with cavity preparation ［J］. J Proshet Dent，1980，43(4):419 -422.

［3］ Re GJ，Norling BK. Fracturing molars with axial forces［J］.J Dent Res，1981，60(4):805 -808.

［4］ 劉紅，朱松，孫梅，等. 乳磨牙大面積缺損的修復(fù)治療［J］. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，19(4):372 -373.

［5］ 金星愛，薛欣，王銳，等.金屬預(yù)成冠修復(fù)兒童乳磨牙大面積缺損的臨床應(yīng)用研究［J］. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，41(5):502 -503.

［6］ 池政兵，馮希平.金屬成品冠修復(fù)乳磨牙大面積缺損的療效觀察［J］.上?？谇会t(yī)學(xué)，2006，15(4):441 -443.

［7］ 袁志紅.富士玻璃離子與光固化復(fù)合樹脂充填磨牙楔狀缺損療效比較［J］. 中國實(shí)用口腔科雜志，2012，5(3):186 -187.

［8］ 游杰，周望梅，劉琦.兒童乳磨牙牙體大面積缺損不同修復(fù)方式的對(duì)比研究［J］. 口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2009，10(4):230 -232.

［9］ 吳葉，顧明燕，王玨，等.樹脂嵌體修復(fù)兒童第一乳磨牙大面積缺損的臨床療效觀察［J］. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(7):415 -416.

［10］ 高潔，呂錦.納米樹脂后牙充填臨床效果評(píng)價(jià)［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24(3):567 -568.