王 鑫，李 莉，宋適恒，郝志芳，龍雪娟，劉 寧

（1.河北省胸科醫(yī)院呼吸科，河北石家莊050041；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北石家莊050031）

·論 著·

極重度慢性阻塞性肺疾病患者家庭肺康復(fù)的效果

王 鑫1，李 莉1，宋適恒2，郝志芳1，龍雪娟1，劉 寧1

（1.河北省胸科醫(yī)院呼吸科，河北石家莊050041；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北石家莊050031）

目的評估長期氧療的極重度慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者進(jìn)行家庭肺康復(fù)的安全性和有效性。方法將2010年7月—2011年12月門診的44例長期氧療極重度COPD患者隨機(jī)分成控制組和肺康復(fù)組；肺康復(fù)組除了常規(guī)藥物治療外，在家進(jìn)行每周5d、每天2～3次、每次10～15min無創(chuàng)正壓通氣下運(yùn)動鍛煉，時間6個月。對比2組患者肺康復(fù)開始時和6個月后的運(yùn)動耐力、運(yùn)動后呼吸困難程度和健康相關(guān)生活質(zhì)量。結(jié)果有35例患者完成該研究，其中控制組18例，肺康復(fù)組17例。2組患者的初始特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺康復(fù)組沒有出現(xiàn)因運(yùn)動鍛煉而造成的不良并發(fā)癥。6個月后肺康復(fù)組的6min步行距離（six-minute walk distance，6MWD）增加82.1m，大于有臨床意義的最小顯著差異值（54m）（P＜0.05）；6MWD后Brog評分下降了3.7分，大于有臨床意義的最小顯著差異值（1分）（P＜0.05）；圣喬治呼吸問卷評分的總分明顯下降，總分的變化值是8.3分，大于有臨床意義的最小顯著差異值（4分）（P＜0.05）；而控制組各項(xiàng)評估值的變化無臨床意義。結(jié)論家庭肺康復(fù)對于長期家庭氧療的極重度COPD患者是安全且有效的，它可以提高患者的運(yùn)動耐力，減輕其勞力性呼吸困難，提高其生活質(zhì)量。

肺疾病，慢性阻塞性；氧吸入療法；治療結(jié)果

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種全身性疾病，它嚴(yán)重影響患者的活動能力（主要表現(xiàn)為運(yùn)動耐力下降）［1］和生活質(zhì)量。嚴(yán)重程度達(dá)中度或中度以上的COPD患者需要進(jìn)行肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）。對COPD患者進(jìn)行PR可以減少呼吸癥狀、增加運(yùn)動耐力和改善生活質(zhì)量［2］。專業(yè)PR機(jī)構(gòu)的缺乏、轉(zhuǎn)運(yùn)難度大、患者本人和家庭的不理解等，均在很大程度上影響COPD患者PR治療的有效性和依從性，尤其是活動能力差，并伴有慢性呼吸衰竭的極重度COPD患者。我國PR處于起步階段，得不到大多數(shù)COPD患者和呼吸科醫(yī)生的理解和認(rèn)可，日常治療偏重于藥物。因此，為了推廣COPD患者的PR，讓更多患者從中受益，制定高依從性PR方案迫在眉睫。根據(jù)我國極重度COPD患者的特點(diǎn)，本研究提出以無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合低強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉為主的家庭PR方案。本研究的目的是評估長期家庭氧療的極重度COPD患者進(jìn)行家庭PR治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年7月—2011年12月在河北省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診穩(wěn)定期復(fù)查的COPD患者44例，男性35例，女性9例，年齡58～74歲，平均（65.0±6.5）歲。均接受合理的藥物治療方案（包括聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑、吸入抗膽堿藥和口服甲基黃嘌呤藥物等）。該研究得到河北省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。隨機(jī)將COPD患者分成控制組（單純藥物治療組）23例和PR組21例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、動脈血二氧化碳分壓等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜80歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD診治指南（2007年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③患者不并發(fā)如支氣管哮喘和限制性肺病等其他肺??；④按肺功能分級，COPD嚴(yán)重程度為極重度（標(biāo)準(zhǔn)按2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD診治指南修訂版［3］）；⑤穩(wěn)定期COPD患者，門診復(fù)查前2個月內(nèi)無急性發(fā)作，急性加重是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)［3］；⑥存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，接受長期家庭氧療至少3個月；⑦以前未進(jìn)行過系統(tǒng)的PR；⑧無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用的禁忌證；⑨無不穩(wěn)定的心血管疾病。

1.3 方法：PR組除了常規(guī)的藥物治療外，還進(jìn)行為期6個月的家庭PR治療。比較2組6個月前后的運(yùn)動耐力、運(yùn)動后呼吸困難程度、生活質(zhì)量。具體PR方案如下。①每周5d、每天2～3次，每次10～15min無創(chuàng)正壓通氣下運(yùn)動鍛煉；②運(yùn)動方式，通過健身用踏板（高度10～15cm）進(jìn)行原地踏板運(yùn)動；③運(yùn)動強(qiáng)度，由醫(yī)生每月1次上門隨訪時確定，將患者10～15min主訴可以耐受，且心率增快或減慢＜20％，呼吸頻率＜35次/min或增加＜50％，收縮壓＜180mmHg或增加＜20％，收縮壓＞90mmHg和血氧飽和度＞89％時的踏板運(yùn)動次數(shù)定為最佳運(yùn)動強(qiáng)度；④無創(chuàng)正壓通氣的設(shè)置，通氣模式為壓力支持通氣+外源性呼氣末正壓，根據(jù)患者的舒適感設(shè)置壓力支持和外源性呼氣末正壓水平；⑤心理教育，反復(fù)多次進(jìn)行COPD相關(guān)教育，強(qiáng)調(diào)PR的重要性及其實(shí)施方法，提高患者早期識別COPD急性加重的能力；⑥專人每月1次家訪督導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)：①運(yùn)動耐力通過6min步行距離（six-minute walk distance，6MWD）試驗(yàn)［4］評價。一般認(rèn)為，54m是6MWD變化值的最小臨床顯著差異值［5-6］，也就是說與基礎(chǔ)值相比，6MWD超過最少54m才被認(rèn)為運(yùn)動耐力有明顯的提高。分別在試驗(yàn)前和6個月后行6MWD。具體實(shí)施方法依據(jù)2002年美國胸科協(xié)會發(fā)表的6MWD臨床指南［4］。②呼吸困難的評價是PR效果評價中十分重要的一項(xiàng)，其循證醫(yī)學(xué)推薦等級為A級［2］?；颊?MWD后呼吸困難程度的評價用Brog評分（10分制）來評價，與基礎(chǔ)值相比變化值＞1分被認(rèn)為有臨床意義［7］。③健康相關(guān)生活質(zhì)量通過圣喬治呼吸問卷（St.George respiratory questionnaire，SGRQ）評價，4分是SGRQ各部分變化值的最小臨床顯著差異值［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)期間因各種原因共丟失受試者9例，其中控制組5例（死亡2例），PR組4例。最后控制組18例（男性15例，女性3例）、PR組17例（男性13例，女性4例）完成試驗(yàn)。

6個月后PR組SGRQ總分、6MWD和6MWD后Brog評分均明顯低于或短于控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與6個月前相比，6個月后PR組6MWD延長82.1m（＞54m）、6MWD后Brog評分降低3.7分（＞1分）、SGRQ的總分下降8.3分（＞4分），變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而控制組6MWD、6MWD后Brog評分、SGRQ總分變化值則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

試驗(yàn)期間PR組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 控制組和PR組6個月前后SGRQ評分、6MWD、Borg評分比較Table 1 Com parison of SGRQ，6MWD and Borg score of patients before andafter 6 months between control group and PR group（±s）

表1 控制組和PR組6個月前后SGRQ評分、6MWD、Borg評分比較Table 1 Com parison of SGRQ，6MWD and Borg score of patients before andafter 6 months between control group and PR group（±s）

*P＜0.05 vs before 6 months #P＜0.05 vs control group by t testSGRQ：St.George respiratory questionnaire；6MWD：six-minute walk distance；PR：pulmonary rehabilitation

Groups n Total score of the SGRQ score 6MWD（m）Brog score at the end of 6MWD Before 6 months After 6 months Control 18 63.6±12.3 66.0±10.3 268.5±78.0 26 Before 6 months After 6 months Before 6 months After 6 months 1.2±89.1 5.4±2.4 6.6±1.8 PR 17 66.9±14.7 54.4±9.2*#281.6±90.2 371.5±77.4*#6.0±1.5 3.2±2.5*#t＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 0.472 11.724 1.124 6.787 0.679 13.665 P

3 討 論

COPD患者的PR是基于循證醫(yī)學(xué)的、涉及多學(xué)科的綜合治療［9］，它已經(jīng)成為COPD標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的一部分，它能減少COPD患者的呼吸癥狀、增加其運(yùn)動耐力和改善其生活質(zhì)量。運(yùn)動鍛煉是PR的基礎(chǔ)，它能提高肌肉細(xì)胞的有氧和無氧代謝，增加訓(xùn)練肌肉的毛細(xì)血管密度，改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力，顯著提高COPD患者的最大攝氧量，從而提高運(yùn)動耐力，改善呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。雖然，PR效果與運(yùn)動鍛煉的強(qiáng)度呈正相關(guān)［9］，即運(yùn)動強(qiáng)度越高，PR效果越好，但由于極重度COPD患者的肺功能極差，稍活動即出現(xiàn)呼吸困難，絕大部分情況下并不能完成高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉，而且運(yùn)動鍛煉中呼吸困難癥狀的加重會進(jìn)一步增加這類患者心理上的恐懼感，從而嚴(yán)重影響了這部分患者PR的依從性。而且，目前現(xiàn)有的PR相關(guān)研究中基本都排除了長期家庭氧療的極重度COPD患者［2］。

此外，PR計(jì)劃一般必須在醫(yī)院進(jìn)行，且需要專業(yè)的指導(dǎo)和專用的相關(guān)器械，但對于活動能力差的極重度COPD患者來說，這卻是他們進(jìn)行PR治療的障礙。因?yàn)閷⑦@類患者從家中轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，對患者家屬來說總是一件費(fèi)時、費(fèi)力，且有風(fēng)險的事。這也在很大程度上影響了這部分患者進(jìn)行PR治療的依從性。因此，為了提高PR的安全性和依從性，本研究為這類患者制定了以無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合低強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉為主的家庭PR方案，并配備專業(yè)人員定期家訪指導(dǎo)相關(guān)的治療和護(hù)理。其中，家庭無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用是本研究PR方案的一個重要特點(diǎn)。無創(chuàng)正壓通氣不僅能增加通氣量、減少呼吸功，而且還能提供外源性的呼氣末正壓，減輕運(yùn)動過程中的肺過度充氣，從而延緩呼吸肌疲勞、改善運(yùn)動耐力、提高運(yùn)動強(qiáng)度。它是PR中的一項(xiàng)十分有效的輔助干預(yù)措施［10］。在運(yùn)動鍛煉的同時應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，可以滿足這類患者運(yùn)動時增加的通氣需求，減輕運(yùn)動時的呼吸困難，使患者能承受更高強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉，從而達(dá)到PR的最佳效果。

首先，本研究針對的這類患者提出的家庭PR方案是安全的。PR組患者中有2例因肺部感染引起急性加重而中斷PR 1周，在原有藥物治療的基礎(chǔ)上給予抗感染治療7d，且適當(dāng)?shù)脑黾訜o創(chuàng)正壓時間后病情好轉(zhuǎn)，從而恢復(fù)PR治療。PR組無1例因不耐受PR方案出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需住院治療。此外，PR組中有3例是因家屬不能配合等原因而中斷PR，故得到家屬的積極配合對家庭PR來說也是非常重要的。雖然之前的研究［2］都建議，非常嚴(yán)重的極重度COPD患者應(yīng)該在醫(yī)院進(jìn)行PR，因?yàn)檫\(yùn)動鍛煉時一些至關(guān)重要的指標(biāo)（如心率、血壓和血氧飽和度等）可以被檢測。不可否認(rèn)，院內(nèi)PR可能更安全，但事實(shí)上這類患者嚴(yán)重的癥狀和一些并發(fā)癥的存在使他們很難耐受頻繁的交通轉(zhuǎn)運(yùn)。本研究PR方案中的無創(chuàng)正壓通氣、低強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉和定期的家訪督導(dǎo)等在很大程度上都是基于安全的考慮，而且結(jié)果也證實(shí)這套針對長期家庭氧療的極重度COPD患者的PR方案是安全且可行的。

其次，本研究還顯示6個月的家庭PR使PR組的運(yùn)動耐力、運(yùn)動后呼吸困難程度及健康相關(guān)的生活質(zhì)量均得到了改善，但控制組卻沒有。研究中所涉及的是長期家庭氧療的極重度COPD患者，他們的初始測量數(shù)據(jù)反映了極差的身體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。這些COPD患者PR后6MWD延長了平均82.1m，這種明顯的增加可能與本研究中運(yùn)動鍛煉是在無創(chuàng)正壓通氣下完成有關(guān)，而同時無創(chuàng)正壓通氣又可以提高患者運(yùn)動鍛煉時的運(yùn)動強(qiáng)度。PR的效果與運(yùn)動鍛煉的強(qiáng)度密切相關(guān)。雖然，低強(qiáng)度和高強(qiáng)度（最大運(yùn)動耐量的60％～80％）的運(yùn)動鍛煉均能使COPD患者受益，但是相對而言，高強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉的效果更佳［9］。高強(qiáng)度運(yùn)動后訓(xùn)練肌肉中的氧化酶增加，運(yùn)動能力明顯提高，生理學(xué)的反應(yīng)（如血乳酸濃度、最高耗氧量等）也明顯改善，因此獲益更多。然而，絕大多數(shù)情況下本研究中所指的這類COPD患者根本無法進(jìn)行最大運(yùn)動耐量的檢測，因此對這類患者設(shè)置固定的運(yùn)動鍛煉強(qiáng)度是不現(xiàn)實(shí)的。運(yùn)動鍛煉狀態(tài)下，因?yàn)镃OPD患者的通氣需求增加、呼吸做功增加，所以呼吸肌很容易疲勞，但同時聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣，卻可減少患者的呼吸做功、增加分鐘通氣量，有效緩解呼吸肌疲勞，從而減輕運(yùn)動鍛煉時的呼吸困難癥狀，延長運(yùn)動時間，增加運(yùn)動耐量。為提高這類患者的依從性，本研究PR中的運(yùn)動鍛煉采用了低強(qiáng)度的原地踏板運(yùn)動，且遵循個體化的原則，循序漸進(jìn)，從扶床站立、原地踏步，逐漸過渡到原地踏板運(yùn)動。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，健身用踏板從市面上很容易購買，且相對于PR專用的踩車和平板等來說，價格要低廉的多。在無創(chuàng)正壓通氣的輔助下，COPD患者可能接受更高強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉，療效可能更好，但為了讓更多的嚴(yán)重COPD患者從PR治療中受益，制定患者和家屬容易接受，且成本低廉的PR方案就顯得更加重要。當(dāng)然，在下一步的研究中，有必要探討適用于家庭的、更高強(qiáng)度的運(yùn)動鍛煉方式。因此，家庭無創(chuàng)通氣和運(yùn)動鍛煉聯(lián)合的PR方案對活動能力和生活質(zhì)量極差的嚴(yán)重COPD患者來說，是最適宜的，但為了讓更多的這類患者能從PR治療中更多的受益，具體的PR方案仍需進(jìn)一步探索、改進(jìn)。

綜上所述，無創(chuàng)通氣聯(lián)合低強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉的家庭PR對長期家庭氧療的極重度COPD患者是安全的，而且還可以改善他們的運(yùn)動耐力、運(yùn)動后的呼吸困難程度和生活質(zhì)量。

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（本文編輯：趙麗潔）

EFFECTSOF HOME-BASED PULMONARY REHABILITATION IN VERY SEVERE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS

WANG Xin1，LILi1，SONG Shiheng2，HAO Zhifang1，LONG Xuejuan1，LIU Ning1
（1.Department of Respiratory Disease，Hebei Chest Hospital，Shijiazhuang 050041，China；2.Department of
Medical Affairs，the First Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050031，China）

Objective To determine the safety and usefulness of a home-based pulmonary rehabilitation（PR）program for patientswith very severe chronic obstructive pulmonary disease（COPD）who received long-term treatment with oxygen.MethodsForty-four outpatients from July 2010 to December 2011，with very severe（GOLD stageⅣ）COPD undergoing long-term treatment with oxygen were randomly distributed into two groups，the control group and the PR group.In addition to conventional pharmacotherapy，the patients of the PR group executed simultaneously exercise training and noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）for10-15min every time，twice-thrice per day，5 days perweek for sixmonths at home.The six-minute walk distance（6MWD），Brog score at the end of 6MWD and St. George respiratory questionnaire（SGRQ）score at the start of the program and after six months were evaluated.ResultsThirty-five patients completed the study（17 in the rehabilitation group and 18 in the control group）.There were no initial differences between two groups.No complications arising from the performance of the exerciseswere observed.The PR group showed a clinically significant increase in the 6MWD and a clinically significant reduction in the Brog score at the end of6MWD and the SGRQ score.After sixmonths，the 6MWD in the PR group increased 82.1 m，which was significantly higher than the minimum clinically significant difference（54 m）（P＜0.05）and the Brog score at the end of 6MWD decreased 3.7 marks，which was significantly higher than theminimum clinically significant difference（1 mark）（P＜0.05）.The total score of the SGRQ score in the PR group declined and the differences（8.3 marks）in the total scale were significantly higher than the minimum clinically significant difference（4 marks）（P＜0.05）.No significant changes were found in any of the parameters in the control group.ConclusionA home-based PR program for patients with very severe COPD under long-term oxygen treatment is safe and useful，as itachieves improvement in exercise tolerance，reduces dyspnea after effort，and improves quality of life.

pulmonary disease，chronic obstructive；oxygen inhalation therapy；treatment outcome

R563

A

1007-3205（2013）08-0892-04

2013-01-05；

2013-07-17

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)研究計(jì)劃（20110021）

王鑫（1978-），男，甘肅武威人，河北省胸科醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事重癥醫(yī)學(xué)和呼吸疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.009