肖 敬 尹智功 劉 江 蒙繼勇 張國鋒

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，柳州545001）

鹽酸青藤堿注射液關(guān)節(jié)腔沖洗及注射治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎32例※

肖 敬 尹智功 劉 江 蒙繼勇 張國鋒

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，柳州545001）

目的 觀察鹽酸青藤堿注射液關(guān)節(jié)腔沖洗及注射治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 62例患者隨機分為兩組，對照組30例給予氯諾昔康片及0.9%生理鹽水進行關(guān)節(jié)腔沖洗，2%利多卡因注射液2mL膝關(guān)節(jié)腔注射治療，治療組32例在對照組的基礎(chǔ)上加用鹽酸青藤堿注射液50mg關(guān)節(jié)腔沖洗及注射治療，以上治療3天1次，3次為1個療程。1個療程后對兩組患者治療前后綜合療效進行比較分析。結(jié)果 治療組患者顯效率、有效率均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 鹽酸青藤堿注射液關(guān)節(jié)腔沖洗及注射治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有明顯的臨床療效，且無明顯毒副作用，安全可靠，是一種治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較好的方法。

鹽酸青藤堿；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中藥注射劑

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由遺傳性和（或）獲得性因素引起尿酸排泄下降或（和）嘌吟代謝障礙，導(dǎo)致尿酸鹽在關(guān)節(jié)滑膜或軟骨沉積，導(dǎo)致滑膜及關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎癥反應(yīng)?；颊甙Y狀多是關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作、疼痛難忍、痛處不移，疼痛的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等。由于其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，因此臨床上尚無針對病因的特效根治手段。目前西醫(yī)的痛風(fēng)治療主要是根據(jù)臨床癥狀針對給藥，主要是在急性期吃秋水仙堿加消炎止痛藥，以便快速消炎，解除痛苦，間歇期吃別嘌醇片等藥物降低尿酸，預(yù)防再次發(fā)作。基本上目前痛風(fēng)所用西藥都具有較嚴重的副作用，患者往往難以堅持治療而使病情得不到及時控制，嚴重影響了患者生活質(zhì)量。而在臨床上，中老年患者以膝關(guān)節(jié)受累的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較常見，病情容易反復(fù)發(fā)作，治療難度較大。筆者自2009年6月至2012年11月采用鹽酸青藤堿注射液關(guān)節(jié)腔灌洗及注射治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎32例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例均為我院2009年6月至2012年11月風(fēng)濕科門診及住院患者，隨機（抽簽法）分為2組。治療組32例，男30例，女2例；其中雙膝7例，單膝25例；年齡31～73歲，平均52歲；病程最短2天，最長12年7個月。對照組30例，男29例，女1例；其中雙膝10例，單膝20例；年齡32～72歲，平均60歲；病程最短5天，最長15年8個月。2組病例的年齡、病程、性別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準 西醫(yī)診斷標(biāo)準參照“原發(fā)性痛風(fēng)診治指南”中的標(biāo)準［1］，關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次；②炎癥反應(yīng)在1d內(nèi)達高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑽不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）；⑾無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）；⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》中痛風(fēng)的證候分類，證屬濕熱蘊結(jié)型者：臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛明顯，屈伸不利，得冷則舒，得熱則痛甚，好發(fā)于下肢，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準，年齡在18歲以上80歲以下的原發(fā)性痛風(fēng)患者，治療前一周內(nèi)未服用止痛藥或采用其他治療方法者。

1.4 排除標(biāo)準 ①凡不符合入選標(biāo)準，未按規(guī)定用藥，或資料不全影響療效或安全性判斷者；②由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的關(guān)節(jié)病變者；③合并嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；④關(guān)節(jié)重度畸形、僵硬、喪失勞動力者；⑤年齡18歲以下或80歲以上，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及本藥過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 ①給予氯諾昔康片8mg／天，口服，1天1次，同時針對痛風(fēng)的處理有低嘌呤飲食，對于處于急性期的患者則臥床休息一段時間，癥狀好轉(zhuǎn)后再下地負重。對于伴有關(guān)節(jié)退變及軟骨損傷的患者則囑其不要進行重體力勞動及對抗性運動等損傷關(guān)節(jié)的活動，如登山、下蹲、負重物、足球、籃球等。②關(guān)節(jié)腔沖洗：患者仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲20°，常規(guī)消毒鋪孔巾，一次性10ml注射器抽取2%利多卡因注射液2mL局部麻醉后取髕骨中、上1／3交界處穿刺，并抽出部分關(guān)節(jié)液作關(guān)節(jié)液常規(guī)及生化檢查。然后將一次性50ml注射器連接至該8號針頭上，注入鹽酸青藤堿注射液50mg（湖南正清制藥集團股份有限公司出品；商品名：正清風(fēng)痛寧注射液；規(guī)格：2ml∶50mg）+0.9%生理鹽水50mL，待關(guān)節(jié)腔飽滿后，回抽關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，期間可見關(guān)節(jié)積液及脫落的碎屑、痛風(fēng)石結(jié)晶自關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽出，反復(fù)2～3次，直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體變澄清后，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體。除此穿刺點之外髕骨外下陷窩髕骨內(nèi)上角及外上角亦可作為穿刺點。③膝關(guān)節(jié)腔注射：把關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘存沖洗液抽盡后，保留針頭。從該針頭注入復(fù)方青藤堿（鹽酸青藤堿注射液50mg+2%利多卡因注射液2mL，緩慢活動關(guān)節(jié)使復(fù)方青藤堿分布均勻。以上治療3天1次，3次為1個療程。

1.5.2 對照組 予0.9%生理鹽水50mL進行關(guān)節(jié)腔沖洗，2%利多卡因注射液2mL關(guān)節(jié)腔注射治療，方法、療程及其他治療均同治療組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 對計數(shù)資料采用卡方檢驗和經(jīng)Ridit分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01表示有顯著性差異。應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準 根據(jù)國家衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效四級。臨床痊愈：N≥95%，主要理化檢查指標(biāo)正常；顯效：94%≥N≥70%，主要理化檢查指標(biāo)基本正常；有效：69%≥N≥30%，主要理化指標(biāo)有所改善；無效：N＜30%，與治療前相比各方面均無明顯改善。

2.2 治療前后兩組患者綜合療效的比較 見表1。

表1 治療前后兩組患者綜合療效的比較［n（%）］

2.3 不良反應(yīng) 治療組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為注射后膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)的皮膚不良反應(yīng)，其中皮膚瘙癢4例，皮膚潮紅3例，頭暈1例，上述8例不良反應(yīng)者患者中，皮膚瘙癢者予維D2果糖鈣注射液1ml肌注后癥狀緩解，其余4例未做特殊處理，30分鐘后自行緩解。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。飲食不節(jié)、形體肥胖、起居不慎為基本病因，脾腎虧虛、清濁不分、熱毒為患是病機關(guān)鍵，熱毒、痰濁、瘀血交相為患是主要病理產(chǎn)物。吳鞠通謂其：“寒痹勢重而治反易，熱痹熱緩而治反難，實者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證，則難治矣。”本病為平素過食肥甘厚味，以致濕熱郁結(jié)，日久累及臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，瘀阻經(jīng)脈而成；或脾胃濕熱，久而釀生痰瘀，以致濕熱痰瘀流注凝澀，故本病當(dāng)屬內(nèi)傷實證之范疇。青風(fēng)藤藥性辛散苦燥，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，善走經(jīng)絡(luò)，可直達病所，能夠祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛的作用，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎符合中醫(yī)理論?，F(xiàn)在臨床主要應(yīng)用于治療各種風(fēng)濕性疾病和心血管方面的疾病。除了口服和肌肉注射使用外，還有用穴位注射法，進行局部抗炎和止痛。

近年來治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥研究有了較大發(fā)展，關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗及注射將藥物直接注入病變部位，局部藥物濃度高，全身濃度低，有見效快、副作用小的優(yōu)點。目前除使用局部封閉、補充外源性透明質(zhì)酸等方法外，中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法是研究的主要方向之一。本研究顯示鹽酸青藤堿注射液關(guān)節(jié)腔灌洗及注射用藥后可以明顯緩解關(guān)節(jié)炎癥。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)青藤堿是目前所知的植物中最強的組胺釋放劑之一。體外試驗發(fā)現(xiàn)青藤堿能使豚鼠大動脈、氣管、膈肌、自貢、皮膚、胃等組織和器官釋放組胺。用大鼠腹腔中分離出的肥大細胞懸液加入青藤堿，可使肥大細胞90%脫顆粒。用小鼠巨噬細胞J744體外培養(yǎng)的實驗方法，觀察青藤堿對該細胞株增殖、一氧化氮（No）合成以及腫瘤壞死因子-α信使核糖核酸（TNF-αmRNA）表達及生物合成的影響。結(jié)果表明青藤堿能夠抑制該細胞株增殖，抑制脂多糖（LPS）刺激狀態(tài)下的NO合成；對TNF-α蛋白合成具有抑制作用，但僅在高濃度時才對TNF-αmRNA表達具有輕微的抑制作用。認為青藤堿可能通過下調(diào)單核／巨噬細胞系統(tǒng)炎癥介質(zhì)和細胞因子合成發(fā)揮抗炎、抗風(fēng)濕作用［2］，可能與其青藤堿可抑制巨噬細胞分泌IL-1和TNF-α，可明顯減輕滑膜炎癥；且能抑制滑膜A型細胞的分泌功能，達到抗炎、減輕關(guān)節(jié)水腫和關(guān)節(jié)積液的作用［3］有關(guān)，至于其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機理研究目前研究較少。

特別注意的是正清風(fēng)痛寧注射液注射治療中個別病人出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹及關(guān)節(jié)內(nèi)燒灼感等癥狀，但對肝腎系統(tǒng)無明顯毒副作用。臨床用藥對既往有藥物過敏史／哮喘病史及高敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。必要時，可用異丙嗪25～50mg對抗。正清風(fēng)痛寧的副反應(yīng)大多均在用藥后10min內(nèi)發(fā)生，本組未觀察到有遲發(fā)反應(yīng)者。建議第1、2次使用者，注射藥物后最好觀察15min左右再離開醫(yī)院。

［1］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.原發(fā)性痛風(fēng)診治指南（草案）［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（03）：178-181.

［2］李曉娟，王培訓(xùn)，劉良，等.青藤堿抗炎抗風(fēng)濕作用機理研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，21（1）：34.

［3］張永立，歐陽桂林，肖漣渡.青藤堿治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作用機制研究進展［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2009，7（08）：775-778.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.003

1672-2779（2013）-06-0009-02

??蘇 玲

2013-03-09）

柳州市科技局-科技攻關(guān)與新產(chǎn)品試制資助項目［No：10030702］