鐘潔　劉芳

摘要：海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)在“提標(biāo)”和“擴(kuò)面”上取得了顯著成績，下一階段應(yīng)轉(zhuǎn)入質(zhì)量提升階段，推廣三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，先行整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，適時(shí)再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為單一制度的統(tǒng)籌思路。同時(shí)，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦應(yīng)統(tǒng)一劃入人社部門。

關(guān)鍵詞：海南；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

一、海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

二、海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要性

社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為理論界關(guān)注的焦點(diǎn)問題，國家在政策層面也進(jìn)行了一定的指引。王東進(jìn)認(rèn)為制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局增加了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本，降低了管理效率，不利于改變城鄉(xiāng)二元格局，對體現(xiàn)制度公平、促進(jìn)社會和諧造成負(fù)面影響[1-2]。鄭功成提出“十二五”時(shí)期醫(yī)保制度建設(shè)的重心要從擴(kuò)大覆蓋范圍轉(zhuǎn)移到提升質(zhì)量上來，而提升質(zhì)量的首要任務(wù)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌[3]。在國家政策層面，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》提出探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)又提出了要求，明確強(qiáng)調(diào)加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源，有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

基于海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，籌資標(biāo)準(zhǔn)通過建立和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府財(cái)政承受能力、參保（合）人經(jīng)濟(jì)承受能力的良性互動機(jī)制即可實(shí)現(xiàn)合理浮動，覆蓋率顯著提高。海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)更重要的是對制度內(nèi)涵的提升，除在提高管理服務(wù)水平和改善費(fèi)用支付方式方面進(jìn)行探索外，還需要考慮制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

三、海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思路

當(dāng)前，國家層面尚未出臺社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的頂層設(shè)計(jì)，不少地方已經(jīng)開始探索社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但具體的發(fā)展路徑各異，如廣東東莞已將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三者合一，設(shè)立一體化基本醫(yī)保制度；而海南三亞實(shí)行的城鄉(xiāng)居民一體化試點(diǎn)則將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合二者合一，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。如表2所示，海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合表現(xiàn)出較高的同質(zhì)性，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采用統(tǒng)賬結(jié)合，實(shí)行了省級統(tǒng)籌，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合[4]。因此，將三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的思路在海南全省推廣符合海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相近時(shí)最后整合為單一制度。

四、海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的難點(diǎn)及建議

社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不單是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間制度如何整合的問題，還涉及管理經(jīng)辦體制如何理順的問題。如表2所示，目前海南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行政管理歸屬于人社部門，由其下屬的社保局經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)；新農(nóng)合的行政管理歸屬于衛(wèi)生部門，由其下屬的合管辦經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)。當(dāng)前海南省人社部門和衛(wèi)生部門對實(shí)施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已基本形成共識，但對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合之后的管理經(jīng)辦的歸屬問題存在較大爭議。

（一）人社部門管理經(jīng)辦的利弊分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合之后由人社部門管理和經(jīng)辦的典型地區(qū)是天津。在長期管理經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的過程中，人社部門已經(jīng)建立了一套較為完備的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，擁有一支較為專業(yè)的經(jīng)辦隊(duì)伍，在保費(fèi)征集、基金管理與運(yùn)營、定點(diǎn)醫(yī)院管控方面具有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其在作為第三方對醫(yī)療服務(wù)供給方的費(fèi)用控制上有內(nèi)在驅(qū)動力，較為合理地控制著醫(yī)保基金的支出，保障了基金的安全。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌之后由人社部門管理經(jīng)辦的最大弊端在于不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，對農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)和健康水平都將產(chǎn)生不利影響[5]。因?yàn)樵谛罗r(nóng)合的實(shí)施過程中，通過對報(bào)銷比例方面的設(shè)置，較為合理地引導(dǎo)了農(nóng)村居民的就醫(yī)，有效地帶動了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整體發(fā)展。

（二）衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦的利弊分析

以浙江嘉興為例，其將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療之后，由衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦。衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦的優(yōu)勢在于可以分發(fā)揮衛(wèi)生部門主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，了解居民醫(yī)療需求的優(yōu)勢，甚至可以將公共衛(wèi)生服務(wù)的某些項(xiàng)目植入醫(yī)療保險(xiǎn)，制定出科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施防范。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，在建立了法定醫(yī)療保障制度的112個(gè)國家中，有69.6%的國家將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由統(tǒng)一部門統(tǒng)籌管理①。但實(shí)踐證明衛(wèi)生部門“一手托兩家”將導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)供給方監(jiān)管制約機(jī)制的缺失，不利于費(fèi)用控制，即在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式上更多地照顧了醫(yī)療服務(wù)供給方的利益。

在實(shí)踐上也有不追求管理經(jīng)辦統(tǒng)一的情況。如廣東惠州、江蘇無錫等地實(shí)行制度分設(shè)，行政管理統(tǒng)一，業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一，即將新農(nóng)合的管理經(jīng)辦從衛(wèi)生部門劃入人社部門，但繼續(xù)保留該制度，繼續(xù)維持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合獨(dú)立運(yùn)行的局面。江蘇興化市也是繼續(xù)保留三個(gè)制度并存，各自歸屬于人社部門和衛(wèi)生部門，但整合了業(yè)務(wù)經(jīng)辦，即實(shí)行制度分設(shè)，行政管理分開，業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一。但這兩種方式不涉及制度的整合，不符合本文提出的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的思路。

從社會醫(yī)療保險(xiǎn)“一元制”的制度發(fā)展趨勢和社會保險(xiǎn)的整體性考慮，海南省居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后的管理經(jīng)辦交由人社部門更為合適。三亞在試點(diǎn)過程中也在這方面進(jìn)行了探索，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心的職能整合，成立三亞市城鄉(xiāng)居民醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心；將原各鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)服務(wù)站和農(nóng)村合作醫(yī)療管理站進(jìn)行整合為三亞市社會保障服務(wù)站；在各鎮(zhèn)轄區(qū)村委會設(shè)立勞動保障服務(wù)站。

綜上所述，今后海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重心應(yīng)轉(zhuǎn)入質(zhì)量提升階段。做好醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作是現(xiàn)實(shí)的需要，也契合《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》的政策精神。綜合考慮海南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障對象、參加原則、基金構(gòu)成、保障期限、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次等因素，以及三亞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化試點(diǎn)工作，海南省城鄉(xiāng)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌可現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，適時(shí)再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為單一制度。在海南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中，管理經(jīng)辦的歸屬問題是難點(diǎn)，可以考慮統(tǒng)一劃歸為人社部門管理。

（責(zé)任編輯：陳薇）

參考文獻(xiàn)：

[1]王東進(jìn).加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[N].人民日報(bào)，2012-05-15.

[2]王東進(jìn).切實(shí)加快醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（8）：6-8.

[3]鄭功成.加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌正逢其時(shí)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（4）：9-10.

[4]賴志杰.醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌路徑探析[J].中國國情國力，2012（10）：4-7.

[5]高廣穎等.試論新農(nóng)合與居民醫(yī)保一體化管理的條件和原則分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（7）：49-51.