張建偉

（昆明市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，云南昆明 650011）

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，糖尿病及脂肪肝的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）與脂肪肝有著非常密切的關(guān)系，T2DM患者中非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD），發(fā)生率約為75%[1]。關(guān)于糖尿病與脂肪肝關(guān)系的報(bào)道，均闡述了脂肪肝與血糖、血脂、肥胖的關(guān)系，認(rèn)為血糖、血脂參與了脂肪肝的發(fā)生[2]，而很少有脂肪肝輕重程度與尿酸之間關(guān)系的報(bào)道。本文旨在分析94例不同程度T2DM合并NAFLD患者的血尿酸情況來(lái)，為早期干預(yù)提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2011年1月～2012年6月T2DM合并NAFLD患者94例，其中男40例、女54例；平均年齡58.6±7.8歲；病程7.1±2.8年。

1.1.1 T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L或 空 腹 血 糖 （fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0mmol/L，OGTT中2h血糖≥11.1mmol/L。

1.1.2 NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝與酒精性肝病學(xué)組2010年制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]：（1）無(wú)飲酒史或飲用乙醇量＜140g/周（女性＜70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：①肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋?zhuān)缓停ɑ颍谟写x綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。

1.1.3 肝臟B超

B超（日本產(chǎn)東芝SSA-240A）檢查脂肪肝情況：檢查前禁食，常規(guī)對(duì)右上腹部肝臟區(qū)域作檢查，充分利用多切面、多方位、多角度對(duì)整個(gè)肝臟做仔細(xì)的斷面檢查，并囑患者采取不同深度的呼吸以便盡可能減少盲區(qū)，注意觀察肝臟形態(tài)、大小、血管及肝內(nèi)管道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)走行。參照《肝臟病學(xué)》對(duì)脂肪肝的分類(lèi)方法，判斷有無(wú)脂肪肝并進(jìn)行B超分度：依據(jù)B超檢查中回聲波衰減的程度，將脂肪肝分為3度：輕度脂肪肝：表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不明顯，肝血管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)；中度脂肪肝：前場(chǎng)回聲增強(qiáng)，后場(chǎng)回聲衰減，管狀結(jié)構(gòu)模糊；重度脂肪肝：近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無(wú)法辨認(rèn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料性別、年齡及糖尿病病程；人體參數(shù)測(cè)量：身高、體重、并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定

禁食至少8h后，于次日晨采集肘靜脈血，2h內(nèi)送生化室，采用日本奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿酸（SUA）、血甘油三酯（TG）、采用葡萄糖氧化酶法測(cè)量FBG。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，組間差異性比較采用單因素方差分析，相關(guān)分析采用直線相關(guān)。

2 結(jié)果

3組一般情況及SUA、血脂、血糖比較見(jiàn)表1。94例NAFLD中，脂肪肝輕度32例（占34%）、中度48例（占51%）、重度14例（占15%）。3組患者在性別、年齡、病程方面相比，均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有良好的可比性。隨著脂肪肝的嚴(yán)重程度增加，BMI越來(lái)越高，3組間BMI相比較差異有意義（P＜0.05）；TG、SUA水平隨著脂肪肝的嚴(yán)重程度增加越來(lái)越高，3組間相比差異有意義（P＜0.05）；血糖在3組間相比較無(wú)差異（P＞0.05）。

3 討論

NAFLD是一種常見(jiàn)的慢性肝臟疾病，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及非酒精性脂肪性肝炎相關(guān)肝硬化。NAFLD與胰島素密切相關(guān)，通常合并肥胖和T2DM、高脂血癥等疾病[5]，說(shuō)明T2DM合并NAFLD是MS的一個(gè)組成部分。SUA是體內(nèi)嘌呤代謝的主要終末產(chǎn)物，其水平也與代謝綜合征關(guān)系密切。近年來(lái)，SUA水平與MS的關(guān)系已得到了認(rèn)可[6]。NAFLD與SUA之間的關(guān)系逐漸為人們所重視。陳一奕等[7]對(duì)體檢的2374例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在NAFLD組高尿酸血癥（HUA）的患病率顯著增高。Lee等[8]通過(guò)對(duì)3768例患者SUA與NAFLD之間的關(guān)系，結(jié)果顯示HUA是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在分析脂肪肝程度與SUA之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，SUA水平隨著脂肪肝的嚴(yán)重程度增加顯著升高，3組間SUA相比較差異有意義（P＜0.05）；主要因?yàn)樵诟闻K，磷酸戊糖途徑的氧化反應(yīng)是脂肪酸還原合成所需氫的主要來(lái)源。由于脂肪酸合成的增加，磷酸戊糖途徑隨之過(guò)度激活，使5-磷酸核等UA生成的底物增加。在腎臟中，UA與鈉離子有共同的轉(zhuǎn)動(dòng)系統(tǒng)，胰島素可通過(guò)減少鈉-氫交換而減少鈉離子的排泄水平從而UA的排泄。胰島素抵抗不僅能增加尿酸合成，還能抑制尿酸排泄，導(dǎo)致SUA水平升高。

高尿酸還與肥胖和血脂異常有關(guān)。本研究中隨著脂肪肝的嚴(yán)重程度增加，TG增高，中度與重度脂肪肝與輕度相比較差異有意義（P＜0.05），這與T2DM脂代謝紊亂表現(xiàn)一致，與脂肪肝主要為肝內(nèi)TG沉積的病理改變亦符合。有研究證實(shí)在糖尿病患者中，IR可減弱胰島素對(duì)脂肪代謝的調(diào)節(jié)作用，使脂肪組織分解釋放脂肪酸（FFA）增多，血漿FFA水平升高，TG增高，HDL降低[2]。

表1 3組一般情況及SUA、TG、血糖比較（xˉ±s）

NAFLD與肥胖尤其是中心性肥胖關(guān)系密切。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，BMI＞24kg/m2時(shí)，脂肪肝的發(fā)生率為20.9%；BMI＞26kg/m2時(shí)，脂肪肝的發(fā)生率為42.9%；當(dāng)BMI＞28kg/m2時(shí)，脂肪肝的發(fā)生率為90%～100%[9]。本研究中BMI在3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明T2DM肥胖患者更容易發(fā)生脂肪肝。肥胖由于可誘發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致周?chē)M織攝取和利用葡萄糖能力下降，肝攝取FFA增加；同時(shí)腹內(nèi)脂肪分解形成的FFA也更容易通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟的能力受損，均促進(jìn)了脂肪肝的形成。

總之，對(duì)T2DM合并NAFLD將會(huì)影響多種代謝紊亂，高血尿酸水平與NAFLD發(fā)病關(guān)系密切。本研究中對(duì)脂肪肝程度的分組來(lái)探討其血尿酸的變化，但是重度脂肪肝例數(shù)較少，對(duì)T2DM合并NAFLD患者肝腎功能的影響尚未探討，仍需大樣本對(duì)象進(jìn)一步研究。

本研究提示我們?cè)谂R床工作中應(yīng)注意檢測(cè)T2DM合并NAFLD患者的SUA水平，應(yīng)重視早期診斷和篩查，以使患者盡早獲得干預(yù)，控制代謝紊亂，延緩疾病進(jìn)展。

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