湯 昱，沈照波，靳秀紅，李 敏，張向峰

(鄭州市兒童醫(yī)院呼吸科 河南鄭州 450053)

社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是指既往健康兒童院外感染所致的肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。近年來，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，CAP病原構(gòu)成譜的變化、細(xì)菌耐藥的上升以及病原學(xué)檢查相對滯后等因素，使得CAP的治療尤其是重癥患者日益棘手，抗菌藥物的合理選擇成為決定治療成敗的關(guān)鍵所在。

厄他培南作為新一類碳青霉烯類抗生素，抗菌譜廣，對幾乎所有β-內(nèi)酰胺酶均保持高度穩(wěn)定性，同時不易導(dǎo)致其它耐藥菌的生長，具備很低的耐藥篩選風(fēng)險。本研究通過應(yīng)用厄他培南治療兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎，探討其在兒科應(yīng)用的有效性及安全性，為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2011年12月鄭州市兒童醫(yī)院呼吸科住院患兒100例，診斷符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(重癥)［1］。入院后隨機(jī)分為兩組，其中觀察組50例，男28例，女22例，平均年齡(6.09±1.49)歲;對照組50例，男26例，女24例，平均年齡(6.01±1.45)歲，兩組患兒病史均在1周以上，且在院外均已應(yīng)用三代或四代頭孢菌素治療效差，入院時無肝腎功能異常及其他并發(fā)癥。兩組患兒在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組與對照組均采用抗感染、改善心肺功能等綜合治療，觀察組應(yīng)用厄他培南治療(怡萬之，默沙東公司)，30 mg/kg，每日1次;對照組應(yīng)用美羅培南治療(美平，住友制藥)，10～20 mg/(kg·次)，每8 h 1次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒臨床療效及安全性(包括總有效率、平均住院天數(shù)、聯(lián)用其他抗生素及不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù))。

1.4 療效判定 治療7～10 d復(fù)查肺部炎癥吸收情況，包括胸正位片或肺部CT，評判標(biāo)準(zhǔn):顯效:肺部炎癥明顯吸收(＞80%)，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫穩(wěn)定;有效:肺部炎癥部分吸收(＜80%)，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，體溫尚有波動。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用兩樣本比較的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒在療效比較(總有效率、平均住院天數(shù))方面相當(dāng)，無顯著性差異，在聯(lián)用抗生素及不良反應(yīng)發(fā)生率方面兩組比較亦無明顯差異。見表1、2。

表1 兩組患兒療效比較［n，(%)］

表2 兩組患兒住院指標(biāo)比較［n，(%)］

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是全世界范圍內(nèi)威脅兒童健康的一種常見且后果嚴(yán)重的呼吸道感染性疾病。在北美和歐洲，5歲以下兒童肺炎年發(fā)病率為3.4%～4.0%，發(fā)展中國家更為常見，病情嚴(yán)重度更高，病死數(shù)占5歲以下兒童病死數(shù)首位。我國每年5歲以下兒童死于肺炎者占5歲以下兒童死亡率的1/4～1/3，1歲以下肺炎死亡率占肺炎總死亡率的75%。由于健康衛(wèi)生初級網(wǎng)絡(luò)對CAP的早期識別、評估和治療不足，加上諸多患兒本身危險因素的影響，包括早產(chǎn)、低出生體重、日托兒童以及既往反復(fù)呼吸道感染、存在足以影響心肺、神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病等，都在一定程度上增加了CAP感染的危險因素，重癥患兒亦有日益增加趨勢。近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，CAP的細(xì)菌病因?qū)W發(fā)生了變化，雖然肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍是兒童CAP的主要細(xì)菌病原，但侵襲性肺鏈引起的重癥肺炎和壞死性肺炎日漸增多［2，3］，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌等導(dǎo)致CAP的發(fā)病率也有增加趨勢，病因?qū)W變化使CAP的治療也隨之發(fā)生變化。2010年三亞地區(qū)兒童呼吸道感染的菌群分布結(jié)果表明，常見致病菌以革蘭陰性桿菌為主，前3位依次是肺炎克雷伯桿菌(30.8%)、鮑曼不動桿菌(12.0%)、大腸埃希桿菌(11.2%)［4］。

病原微生物所致的感染性疾病以細(xì)菌感染最為常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在它治愈并挽救患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)增多、細(xì)菌耐藥菌株增長以及治療失敗等，給患者健康乃至生命造成嚴(yán)重影響?？咕幬锏倪x擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、年齡、既往抗生素使用情況及當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒的肝腎功能狀況等。近年來，由于CAP病原構(gòu)成譜的變化、細(xì)菌耐藥率迅速上升、病原學(xué)檢查結(jié)果相對滯后等因素，不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致了細(xì)菌多重耐藥菌株的產(chǎn)生，歸因于二代、三代頭孢菌素和喹諾酮類的廣泛使用引發(fā)的“附加損害”。Paterson［5］采用“附加損害”來表述抗菌藥物耐藥的負(fù)面效應(yīng)已被普遍接受，即耐藥菌在治療過程中因敏感細(xì)菌的消滅而被篩選出來，并在細(xì)菌之間進(jìn)行耐藥性的傳播。因此要有效控制感染并最小程度地誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生，起始選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬锷刂陵P(guān)重要，既要高效、廣覆蓋，包括產(chǎn)ESBLs菌;又要低耐藥，不易導(dǎo)致多重耐藥，不過度覆蓋銅綠假單胞菌和不增加其耐藥壓力［6］。

碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素，具有對產(chǎn)酶菌的高效作用以及毒性低等特點(diǎn)，是治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物及臨床對抗耐藥菌株的有力武器。厄他培南為美國默克制藥公司開發(fā)的新型廣譜碳青霉烯類抗生素，具有更加廣泛的蛋白質(zhì)結(jié)合作用而具有更長的半衰期(達(dá)4 h)，可每日單次給藥;可覆蓋G+、G-和厭氧菌，但對非發(fā)酵菌的抗菌活性很弱，適用于社區(qū)獲得性感染;而美羅培南和亞胺培南，抗菌活性覆蓋銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌，適用于非發(fā)酵菌或其他G-細(xì)菌(肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬等)引起的醫(yī)院獲得性感染。

本文通過應(yīng)用厄他培南治療兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎，發(fā)現(xiàn)其療效與其它碳青霉烯類抗生素相當(dāng)，安全性高，使用方便，未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害。厄他培南已上市十多年，在成人感染性疾病中應(yīng)用廣泛，在兒童重癥感染的治療尚無先例。有研究表明其治療混合菌致中重癥呼吸道感染安全性較高，肝功能不全者可為首選，輕中度腎功能不全者無需減量，重度腎功能不全、尿毒癥患者可在透析治療時使用［7］。通過厄他培南的合理使用可降低藥物產(chǎn)生耐藥的選擇壓力，考慮到無非發(fā)酵菌感染時，做到治療“到位而不越位”，既提高治療成功率，縮短住院時間，使藥物選擇更恰當(dāng)和放心，又避免了廣覆蓋引起的耐藥風(fēng)險及附加損害和非發(fā)酵菌的耐藥選擇壓力，因此對重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒是很好的初始用藥選擇，且開辟了此藥在兒科重癥感染領(lǐng)域應(yīng)用的先河。

［1］ 胡皓夫.重癥肺炎的診斷與治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23 (6):408-410.

［2］ Lin C J，Chen P Y，Huang F L，et al.Radiongraphic，clinical，and prognostie features of complieated and uncomplicated com-munity-acquired lobar pneumonia in children［J］.Microbiol lmmunol lnfect，2006，39(6):489-495.

［3］ Bender J M，Ampofo K，Korgenski K，et al.Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah:does serotype matter［J］.Clin Infect Dis，2008，46 (9):1346-1352.

［4］ 陳如壽，鐘佳芳.三亞地區(qū)兒童呼吸道感染的菌群分布及藥敏分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(12):102-104.

［5］ Shah P M.Parenteral carbapenems［J］.Clin Micmbiol Infect，2008，14 (S1):175-180.

［6］ 孫鐵英.厄他培南初始經(jīng)驗(yàn)性治療老年肺炎的價值［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(7):605-606.

［7］ 王樺，張艷芳，趙晟珣，等.厄他培南治療呼吸道感染療效觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，2(18):4126-4128.