武宏坤

(鄭州市緊急醫(yī)療救援滎陽分中心 河南滎陽 450100)

重度顱腦損傷通常是多種應(yīng)力共同作用的結(jié)果，以突發(fā)、危重、變化快為特點(diǎn)。隨著現(xiàn)代急救系統(tǒng)的不斷完善，分析總結(jié)院前急救中存在的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對降低重度顱腦損傷后的致死、致殘率尤其重要。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2012年6月，急診科共收治174例重度顱腦損傷病人，其中通過120急救系統(tǒng)(有專業(yè)人員實(shí)施有效的院前急救和轉(zhuǎn)運(yùn)的)接診118例，家屬或交警等非專業(yè)人員送至急診科的56例。

1.2 方法

1.2.1 有效院前急救

1.2.1.1 快速反應(yīng):接到120派診單后，必須在2 min內(nèi)出動(dòng)救護(hù)車，急救醫(yī)護(hù)人員在出診途中利用車載電話及時(shí)與報(bào)診人再次核實(shí)出事地點(diǎn)、大致傷情、受傷人數(shù)，提供醫(yī)療指導(dǎo)。從接到120指令到醫(yī)護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場平均時(shí)間為18.4±5.1 min。急救車上的急救設(shè)備、藥品完好備用。做好搶救前的充分準(zhǔn)備。到達(dá)現(xiàn)場后，急救人員詳細(xì)了解受傷過程，如暴力大小、方向、性質(zhì)、速度，病人當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙，其程度及持續(xù)時(shí)間，有無逆行性遺忘，受傷當(dāng)時(shí)有無口鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生，是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等情況;初步判斷是顱傷、腦傷或是復(fù)合損傷;對傷情綜合判定，按輕重緩急進(jìn)行重點(diǎn)救治。

1.2.1.2 保持呼吸通暢:體位:深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利口腔分泌物排出。及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污:顱腦損傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸;因此，應(yīng)及時(shí)清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)免誤吸。開放氣道:深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。心跳已停止者立即行胸外按壓等復(fù)蘇措施［1］。

1.2.1.3 傷口處理:開放性傷口引起嚴(yán)重外出血的，立即進(jìn)行加壓包扎止血。有腦組織膨出者，避免膨出物破裂及受污染，可用無菌碗覆蓋或紗布圈保護(hù)包扎，有腦脊液耳漏、腦脊液鼻露者，應(yīng)使病人漏側(cè)臥位，并將頭部稍墊高，使流出的液體順位流出，并防止舌根后墜。嚴(yán)禁用水沖洗，嚴(yán)禁用棉花堵塞耳、鼻。

1.2.1.4 快速建立靜脈通路:選擇便于固定的大靜脈，使用留置靜脈套管針穿刺，循環(huán)功能穩(wěn)定時(shí)，可使用20%的甘露醇靜滴，靜滴速度根據(jù)傷情而定，并注意心臟的功能。

1.2.2 安全迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

1.2.2.1 密切觀察病情變化:嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等變化。意識(shí):意識(shí)障礙的程度可協(xié)助辨別腦損傷的輕重;意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。生命體征:患者傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時(shí)，為避免躁動(dòng)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈壓變化。若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深、慢，提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦傷疝的發(fā)生;瞳孔:傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn);雙瞳孔大小形狀多變、對光反應(yīng)消失，伴眼球分離或移位，多為中腦損傷;眼球震顫多見于小腦或腦干損傷。發(fā)現(xiàn)這些病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。

1.2.2.2 保持體位和各種管道通暢:搬運(yùn)時(shí)注意用約束帶，頭在擔(dān)架的前方，車速平穩(wěn)。懷疑有頸椎骨折的上頸托和頭部固定器，最好使用脊椎板搬運(yùn)。上急救車后要注意各種管道的固定，防止扭曲、滑脫、阻塞和受壓。及時(shí)更換靜脈液體，保持靜脈通路。固定好口咽管、氧氣管、氣管插管的位置，防止移位和脫管，以保證有效通氣［2］。

1.2.2.3 保持與院內(nèi)急診科的聯(lián)系:利用車載通訊器告知急診科患者的病情，做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，需要多科會(huì)診的，請會(huì)診醫(yī)生在搶救室等候，急診檢查的，立即通知到相應(yīng)科室做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，做好院前院內(nèi)的無縫隙連接，為搶救病人爭取時(shí)間。

2 結(jié)果

組織院前急救到入院的平均時(shí)間20.3±11.2 min，118例患者中，好轉(zhuǎn)治愈109例(92.4%)，死亡9例(7.6%);自行入院的56例患者入院時(shí)間不能計(jì)，其中好轉(zhuǎn)治愈37例(66.1%)，死亡19例(33.9%)。經(jīng)檢驗(yàn) χ2=19.46，P＜0.05，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明重型顱腦損傷患者經(jīng)院前急救的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未經(jīng)院前搶救的［3］。見表1。

表1 兩組重度顱腦損傷病人不同急救措施區(qū)別［n，(%)］

3 討論

本組由家屬或交警送至急診科的病人中有8例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中嘔吐而窒息死亡，4例因合并脊柱骨折及搬運(yùn)不當(dāng)脊髓損傷造成不可逆截癱，經(jīng)過院前急救的118例中，沒有1例因誤吸嘔吐物而窒息死亡和二次傷害的。所以院前急救最關(guān)鍵的是保持呼吸道通暢，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn);腦疝形成是致死的主要因素，實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀及體征，采取有效的搶救措施，防止腦疝的形成，開辟急診綠色通道，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，院前急救、院內(nèi)急診、手術(shù)室的無縫隙連接，另外，做好急救知識(shí)的宣傳普及，可減少重型顱腦損傷患者的并發(fā)癥、死亡率和病殘率。

［1］王玉花，孔艷，李瑞.急性顱腦損傷的院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14(6):592.

［2］吳瑛，王虹.重度顱腦損傷院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(3):205.

［3］吳展興.重型顱腦外傷院前急救與護(hù)理164例分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(7):139.