高 陽，李孟圈，李淑蘭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科 河南鄭州 450052)

乳腺癌的發(fā)病率近年來在大中城市逐漸高居女性惡性腫瘤榜首。乳腺是人體中的成對(duì)器官，目前研究表明已患乳腺癌的婦女發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的危險(xiǎn)性明顯增加。雙側(cè)乳腺癌是乳腺癌的一種特殊表現(xiàn)類型，分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。轉(zhuǎn)移性雙側(cè)乳腺癌的發(fā)生基于第一原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移，而缺乏雙側(cè)原發(fā)的特性。一般所謂的雙側(cè)乳腺癌指原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌。本文就本院2008年6月至2012年9月間收治并確診為原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者的臨床病理特點(diǎn)作一回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年6月至2012年9月間于我院就診且確診為雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者39例，第1側(cè)癌手術(shù)方式均行改良根治術(shù)，第2側(cè)癌則行改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐虮Ｈ槭中g(shù)，以改良根治術(shù)為主。術(shù)后均按需輔以化療、放療及內(nèi)分泌治療等。并從982例同期就診于我院的單側(cè)乳腺癌患者中隨機(jī)抽取100例作為對(duì)照。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 按照參考文獻(xiàn)［1］確定原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性雙乳癌診斷標(biāo)準(zhǔn):①部位位于乳腺外上象限實(shí)質(zhì)內(nèi)可為原發(fā)癌，而轉(zhuǎn)移癌則通過皮下淋巴途徑或血循環(huán)轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)，通常位于乳腺內(nèi)側(cè)象限。②組織類型兩側(cè)乳腺癌組織類型完全不同或核分化程度明顯差異可作為第二原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③原位性 原位癌或原位癌演變成浸潤癌狀態(tài)，可為第二原發(fā)癌可靠的證據(jù)。④生長方式原發(fā)癌多為單發(fā)，并呈浸潤性生長，而轉(zhuǎn)移癌則多為多發(fā)且呈膨脹性生長。⑤是否復(fù)發(fā)第一癌術(shù)后5年以上無局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)則對(duì)側(cè)多屬原發(fā)性乳腺癌。

1.2.2 同時(shí)性及異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］間隔12個(gè)月以內(nèi)者定義為同時(shí)性，12個(gè)月以上者為異時(shí)性。異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌中第一癌指首發(fā)側(cè)乳腺癌，而同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌中第一癌指癌腫直徑較大側(cè)的乳腺癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 用χ2檢驗(yàn)、校正檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05時(shí)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析軟件:SPSS 17.0 for Windows。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡 39例雙側(cè)乳腺癌患者中，第1側(cè)中位發(fā)病年齡43歲(22～81歲)，第2側(cè)中位發(fā)病年齡51.5歲(22～81歲)。所有雙側(cè)乳腺癌患者中，同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌16例，其中第一側(cè)中位發(fā)病年齡47歲(22～81歲)，異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌23例，第1側(cè)中位發(fā)病年齡42歲(30～59歲)。對(duì)照組同期單側(cè)乳腺癌的中位發(fā)病年齡45.5歲(27～77歲)。

2.2 病理結(jié)果分析 由表1所見，浸潤性癌和非浸潤性癌在BPBC，第2側(cè)癌與UBC差異間比較有顯著性(P=0.009)。浸潤性導(dǎo)管癌在UBC內(nèi)比例更高，差異顯著(P=0.007);特殊類型癌在BPBC第一癌/UBC間差異有顯著性(P=0.026);浸潤性小葉癌組間未見有明顯差異。

2.3 臨床分期 根據(jù)NCCN-AJCC乳腺癌TNM分期，由表2可見雙側(cè)乳腺癌第二癌有更高比例的Tis/T1期患者，與UBC相比差異有顯著性(P=0.019)，余分期各層間未見明顯差異(P＞0.05)。

表1 不同病理類型UBC/BPBC、第一癌/第二癌的比較

2.4 腋窩淋巴結(jié) 按陰性/陽性劃分，單側(cè)/雙側(cè)乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.439)、第一/第二側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.171)均無顯著性差異(見表3)。

表2 單/雙側(cè)乳腺癌臨床分期的比較

2.5 預(yù)后 按第二原發(fā)癌出現(xiàn)算起，通過中位15個(gè)月(3～51個(gè)月)的隨訪，3例骨轉(zhuǎn)移，與單側(cè)乳腺癌比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，1例胸壁復(fù)發(fā)，與單側(cè)乳腺癌比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)照表

3 討論

目前研究表明已患乳腺癌的婦女發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的危險(xiǎn)性明顯增加，歐美國家報(bào)道雙側(cè)乳腺癌占乳腺癌總數(shù)的1.4% ～11.8%［3］。國外報(bào)道的比例較高，國內(nèi)在2%左右。本研究中原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌占同期乳腺癌總數(shù)的3.82%。

雙側(cè)乳腺癌兩側(cè)的臨床病理關(guān)系研究者較多。雖原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌要基于雙側(cè)病灶的獨(dú)立單克隆性質(zhì)，但處于同一機(jī)體中，受到相似的內(nèi)環(huán)境影響和激素水平刺激，應(yīng)在表型上有一定符合度。本研究分析同時(shí)性乳腺癌第一/第二側(cè)病理類型，未發(fā)現(xiàn)有顯著性差別，同大多數(shù)研究一致。分析單雙側(cè)間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)乳腺癌第二癌中，導(dǎo)管內(nèi)癌占有更高的比例，這與已有的報(bào)道相符［4］。分析組織學(xué)類型，單/雙側(cè)乳腺癌中，單側(cè)乳腺癌內(nèi)浸潤性導(dǎo)管癌比例更高，即便如此，雙側(cè)乳腺癌內(nèi)浸潤性導(dǎo)管癌仍高達(dá)60.5%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，小葉癌、髓樣癌、粘液癌各層在單側(cè)/雙側(cè)乳腺癌內(nèi)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)，這與Vuoto等［5，6］的研究結(jié)果相似，但也有學(xué)者［7］認(rèn)為在雙乳癌中，首發(fā)癌為小葉原位癌的患者具有較高發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌傾向性，具體組織病理學(xué)亞型能否作為雙側(cè)乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚待進(jìn)一步研究。

雙側(cè)乳腺癌往往起病比單側(cè)乳腺癌早，本研究雙側(cè)乳腺癌第一側(cè)中位發(fā)病年齡43歲，單側(cè)癌中位發(fā)病年齡45.5歲。有研究報(bào)道一側(cè)起病后對(duì)側(cè)發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)度每年增加0.5%～1%［8］，即一側(cè)發(fā)病年齡早，一生中發(fā)生對(duì)側(cè)癌的危險(xiǎn)更大。所以第一側(cè)癌發(fā)生后應(yīng)嚴(yán)密隨訪對(duì)側(cè)。雖然本研究單/雙側(cè)間的臨床分期及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況差異沒有顯著性，但雙側(cè)乳腺癌0/Ⅰ期患者仍達(dá)到64%，且雙側(cè)乳腺癌第二癌早期病例多于單側(cè)癌。這與本研究入選病例的可手術(shù)性有很大關(guān)系，患者確診第一側(cè)癌后會(huì)提高對(duì)側(cè)乳腺的隨訪意識(shí)，能早期檢出可疑病灶，分期相對(duì)就早。雙側(cè)乳腺癌治療的關(guān)鍵在于盡早確診第二側(cè)原發(fā)乳腺癌。文獻(xiàn)報(bào)道［9］，有64.1%的第二原發(fā)癌發(fā)生于第一癌術(shù)后5年之內(nèi)，故應(yīng)對(duì)單側(cè)乳腺癌術(shù)后患者密切隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌更有條件行保乳術(shù)，但收益需要長期隨訪后才能得出結(jié)論。所以，在治療上既要合理參照病理和分期改善治療方式，又要高度關(guān)注雙側(cè)乳腺癌有較高惡性程度的可能［7］。對(duì)側(cè)乳腺癌一經(jīng)確診可采用以根治性手術(shù)為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、靶向及生物治療在內(nèi)的綜合治療，包括有適應(yīng)證條件下的保乳手術(shù)。

總之，相信隨著分子生物學(xué)及基因分子方面研究的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)雙側(cè)乳腺癌的認(rèn)識(shí)也將會(huì)有很大的提高，更好、更有針對(duì)性的治療將會(huì)用于雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌，使患者有更大的獲益。

［1］ 闞秀.乳腺癌臨床病理學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993:98-102.

［2］ 莊新榮，劉紅，王彤.雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌兩癌間隔時(shí)間對(duì)ER PR HER-2表達(dá)一致性及預(yù)后的影響［J］.中國腫瘤臨床，2012，39 (11):777-780.

［3］ Kheirelseid E A，Jumustafa H，Miller N，et al.Bilateral breast cancer:analysis of incidence，outcome，survival and disease characteristics［J］.Breast Cancer Res Treat，2011，126(1):131-140.

［4］ 余科達(dá)，狄根紅，吳炅，等.原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌103例的臨床病理分析［J］.中國癌癥雜志，2006，16(5):362-366.

［5］ Vuoto H D，Garcia A M，Candas G B，et al.Bilateral breast carcinoma:clinical characteristics and its impact on survival［J］.Breast J，2010，16(6):625-632.

［6］ Mhuircheartaigh J N，Curran C，Hennessy E，et al.Prospective matched-pair comparison of outcome after treatment for lobular and ductal breast carcinoma［J］.Br J Surg，2008，95(7):827-833.

［7］ Beckmann K R，Buckingham J，Craft P，et al.Clinical characteristics and outcomes of bilateral breast cancer in an Australian cohort［J］.Breast，2011，20(2):158-164.

［8］ Renz D M，Bottcher J，Balter P A，et al.The contralateral synchronous breast carcinoma:a comparison of histology，localization，and magnetic resonance imaging characteristics with the primary index cancer［J］.Breast Cancer Res Treat，2010，120(2):449-459.

［9］ Wang T，Liu H，Chen K X，et al.The risk factors and prognosis of bilateral primary breast cancer:a comparative study with unilateral breast cancer［J］.Oncology Res，2011，19(34):171-178.