杜 春，郭秀蘭

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內科，內蒙古 呼和浩特 010050

病例 患者，女，72歲，因間斷腹痛半年，加重1個月就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現腹痛，以右上腹及臍周為著，性質不劇烈，可忍受，持續(xù)時間長短不等，餐后癥狀加重，門診腸鏡檢查示內痔。1個月前自覺腹痛加重，與體位有關，呈牽拉痛，左側臥位緩解，體質量減輕3 kg。門診以“腹痛待查”收入消化內科。入院查體:T 36.4 ℃，HR 76 次/min，R 17次/min，Bp血壓115/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹平坦，軟，右側腹壓痛(+)，臍周偏左上腹壓痛(+)，移動性濁音(－)，腸鳴音4次/min。既往患高血壓10年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制佳。入院后血常規(guī)白細胞計數3.53×109/L，血沉11.0 mm/h，便常規(guī)隱血試驗(－)，胸片示慢性支氣管炎。胃鏡檢查:慢性淺表－萎縮性胃炎。腹部BUS:肝實質回聲欠細密，慢性膽囊炎，膽囊多發(fā)小顆粒結石，胰腺實質回聲粗糙，慢性胰腺炎，左腎被膜下囊腫，脾、右腎未見異常，盆腹腔少量積液。婦科Bus子宮、雙附件區(qū)未見異常。進一步腹部CT:膽囊炎，膽囊結石，左腎囊腫，腹水，肝胰脾及右腎未見異常。血清腫瘤標記物CA-12511.50 U/ml，CA19923.77 U/ml，B 超定位下腹腔穿刺抽出淡黃色腹水80 ml，腹水化驗示滲出液，腹水CEA＞1000.00，腹水細胞學檢查查到腺癌細胞。因原發(fā)灶隱匿，與患者家屬溝通后，患者家屬要求全身PET-CT，PET-CT回報:(1)橫結腸前下方，橫結腸與空腸及腹壁間團狀高代謝軟組織影，并累及周圍腹膜，考慮惡性病變。(2)腹腔及盆腔大量積液。(3)老年性腦改變，雙側基底節(jié)區(qū)腔梗。(4)雙肺氣腫，雙肺內多發(fā)索條及斑片影，考慮炎性病變。(5)縱隔及雙肺門多發(fā)淋巴結炎性增生伴鈣化。(6)膽囊炎，膽石癥。(7)左腎囊腫。(8)頸胸腰椎體多發(fā)骨質增生及疏松，L4/5間盤組織向后突出。全身大血管多發(fā)鈣化?；颊呒覍僖筠D上一級醫(yī)院治療。后求治于北京中科院腫瘤醫(yī)院，行新輔助化療2周期(紫杉醇+卡鉑)，腹水完全消退，行剖腹探查+全子宮雙附件+大網膜及腫物切除+盆腔淋巴結清掃術。術后病理:中分化腺癌，符合漿液性腺癌，部分腫瘤組織伴退變，符合化療后反應;腫瘤累及左側卵巢及輸卵管、大網膜、左宮旁、宮體漿膜及肌壁、淋巴結未見癌轉移(0/16)。免疫組化:AE1/AE3(3+)，CK7(3+)，CK20(－)，ER(小灶弱陽)，PR(－)，CA125(－)，CDX(－)，MC(－)，Calretinin(－)。診斷:原發(fā)性腹膜中分化漿液性腺癌Ⅲc期。術后轉回我院，輔以化療4周期(紫杉醇，奧沙利鉑，q21 d)，患者耐受性好，無骨髓抑制發(fā)生，復查腹部Bus腹水消失，血清腫瘤標記物正常，遠期療效仍在隨訪中。

討論 原發(fā)性腹膜癌(primary peritoneal carcinoma，PPC)指原發(fā)于腹膜，病變呈彌漫性生長的惡性腫瘤。1959年Swerdlow［1］首次報道了1例29歲盆腔腹膜間皮瘤似卵巢乳頭狀漿液性囊腺癌以來，人們才對本病有了進一步的認識。該腫瘤的命名眾多，主要有:卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌、正常大小卵巢癌綜合征、腹膜原發(fā)性漿液性腺癌等。本病發(fā)病率低、癥狀隱匿、誤診率高。發(fā)病年齡以60歲以上多見，多數為絕經后婦女，該病確切病因未明，有學者認為與體內低雌激素有關。臨床表現以腹脹、腹痛為主要癥狀，但缺乏特異性，常被誤診為卵巢癌腹盆腔轉移、惡性間皮瘤、消化系統(tǒng)腫瘤、肝硬化腹水、結核性腹膜炎合并腹水等。提示在臨床工作中，如遇到老年婦女有腹痛、腹脹及腹水、B超、CT查雙附件無明顯異常者，CA125升高，腹水查到癌細胞，應想到原發(fā)性腹膜癌可能，確診需經開腹手術及病理檢查。目前治療主要是手術和化療相結合的方法。首選腫瘤細胞減瘤術，輔以鉑類為基礎的化療。本病預后與早期診斷、手術分期、手術的徹底性、病理分期及術后對化療藥物的敏感性等相關［2］。本例行新輔助化療2周期，腹水完全消退，行剖腹探查+全子宮雙附件+大網膜及腫物切除+盆腔淋巴結清掃術，術后繼續(xù)行化療4周期，復查腹部B超未見腹水，血清腫瘤標記物正常，遠期療效仍在隨訪中。

［1］Swerdlow M.Mesothelioma of the pelvic peritoneum resembling papillary cystadenocarcinoma of the ovary;case report［J］.Am J Obstet Gynecol，1959，77(1):197-200.

［2］Mulhollan TJ，Silva EG，Tornos C，et al.Ovarian involvement by serous surface papillary carcinoma［J］.Int J Gynecol Pathol，1994，13(2):120-126.