王繼恒，王曉偉，王 昕，賈康妹

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內科，北京 100700

賁門黏膜撕裂(Mallory-Weiss tear)是各種原因導致劇烈惡心、嘔吐，胃內壓驟增而引起賁門附近胃、食管黏膜和黏膜下層撕裂，常導致出血，是上消化道出血的常見原因之一。出血量與黏膜撕裂范圍、程度和位置有關，大出血者可導致休克和死亡，出血量大或反復出血者經過內鏡治療多數(shù)也可痊愈;少數(shù)患者內鏡治療后無效，需要行動脈栓塞介入治療;極少數(shù)患者最終采用手術治療。對于發(fā)生致命性大出血的患者，內科常規(guī)治療和內鏡止血無效后常會行急診開胸手術治療，但是此時患者往往處于休克狀態(tài)，手術治療風險大，術后各種并發(fā)癥對患者遠期生活質量的影響難以評估。因此本文評估三腔二囊管可否用于該疾病的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1例46歲男性患者，因胃鏡檢查導致劇烈惡心、嘔吐，對癥止吐治療無效，隨后大量嘔血、排暗紅色血便，嘔血和便血總量約2000 ml，出現(xiàn)血壓下降、意識模糊、煩躁等失血性休克征象，急診胃鏡見賁門下方胃底處大片黏膜糜爛，可見新鮮血液持續(xù)滲出，無法用鈦夾止血，僅能給予孟氏液和8%去甲腎上腺素局部噴灑止血，止血效果差，退鏡后患者仍持續(xù)嘔血、排暗紅色血便，血紅蛋白下降到60 g/L左右，血壓最低下降到60/30 mmHg。1例58歲男性患者，因飲酒后劇烈惡心、嘔吐，出現(xiàn)嘔血和暗紅色血便癥狀，當?shù)蒯t(yī)院給予止吐、輸血等治療后嘔血停止，但持續(xù)排暗紅色血便，血壓下降明顯，轉入我院后急診胃鏡檢查見賁門5點處黏膜縱行撕裂灶，長度從食管下段延伸至胃底，深達肌層，撕裂灶中段見鮮血持續(xù)涌出，鈦夾止血后內鏡下活動性出血停止，返回病房3 h后再次排暗紅色血便，量約1500 ml，并迅速出現(xiàn)休克征象，血紅蛋白下降到60 g/L左右，血壓最低下降到70/40 mmHg。1例22歲男性患者，飲酒后劇烈惡心、嘔吐，短時間內嘔血量約2000 ml，迅速出現(xiàn)失血性休克癥狀，血紅蛋白下降到50 g/L，血壓最低下降到60/40 mmHg，在基層醫(yī)院搶救，因血壓不穩(wěn)無法轉院，當?shù)蒯t(yī)院無急診胃鏡條件。

1.2 方法 前2例患者經內科基本治療和內鏡下止血無效，危及患者生命，邀請外科醫(yī)師行急診開胸手術，但是患者在休克狀態(tài)下開胸手術風險巨大，與患者家屬充分溝通后決定行三腔二囊管壓迫止血，如果仍無效則手術治療。第3例患者經會診后建議行三腔二囊管壓迫止血后轉院。所有患者均經鼻插入三腔二囊管，食管囊和胃囊均充氣，充氣量分別為80 ml和150 ml，并行床頭牽引，牽引重量約 0.5 kg，每隔 30 ～60 min放氣減壓1次。

2 結果

患者在插管成功后迅速停止嘔血，血壓穩(wěn)定在90/60 mmHg水平之上。便血逐步減少直至消失，同時繼續(xù)采用輸血、補液、抑酸等對癥治療，胃管引流液呈黃色后拔出三腔二囊管，拔管時間為24～36 h。氣囊壓迫期間患者均訴胸骨后疼痛，間歇放氣期間可減輕，拔管后疼痛完全消失。1例患者3周后出院，由于懼怕胃鏡檢查未再復查胃鏡，隨訪6個月后一般情況良好。另1例患者2周后出院，1個月后復查胃鏡見賁門處黏膜撕裂基本愈合。第3例患者置管后成功轉院，繼續(xù)治療1周后查胃鏡可見賁門處線狀深潰瘍灶。3例患者的輸血量為800～1500 ml。

3 討論

臨床上，賁門黏膜撕裂導致的上消化道出血并不少見，但致命性的大出血少見，屬于臨床急癥，多數(shù)出血在內鏡下可得到治愈，但是在內鏡治療前要想到內鏡止血失敗的可能，因此要做好后續(xù)治療的準備工作，如血管栓塞和外科手術，至少醫(yī)生的心理要有所準備，切不可過于自信，并向患者家屬告之，以避免后續(xù)的醫(yī)療糾紛。

對于發(fā)生致命性的大出血，應采取簡便、有效的方法迅速止血，為后續(xù)的治療贏得時間和機會。因此在賁門黏膜撕裂導致的大出血患者中使用三腔二囊管壓迫止血不違反醫(yī)療原則。

在20世紀90年代以前，由于血管造影技術和內鏡手段的不成熟，盡管對該方法的使用存在爭議，國外仍有文獻報道三腔二囊管應用于賁門黏膜撕裂導致的上消化道大出血的治療。Pitcher［1］的回顧性報道中，28例患者中11例成功止血，其他的相關報道成功率類似，只是病例數(shù)少，總體的成功率在50%左右。成功率最高的報道來自Welch等［2］的報道，6例凝血功能障礙的賁門黏膜撕裂患者均止血成功。國內20世紀90年代以前無相關報道，90年代以后僅有零星病例報告，3篇文獻［3-5］中共有8例使用三腔二囊管，7例成功，1例失敗后手術治療。

作為一種簡便有效的止血方法，三腔二囊管卻在賁門黏膜撕裂導致的上消化道大出血治療中的應用有限，尤其是近10年，難以見到相關報道。分析原因如下:(1)臨床醫(yī)生定性思維模式所致，由于三腔二囊管通常用于肝硬化導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血，多數(shù)臨床醫(yī)生會認為該方法只能用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，因此在選擇治療手段時往往不考慮該方法。實際上，三腔二囊管的應用范圍很廣，除可用于上消化道出血的治療外，還可用于鼻出血［6-7］和直腸出血［8-11］的治療，還可用于賁門失遲緩［12］和食管胃吻合口狹窄［13］的治療。(2)內鏡技術和血管造影技術在20年來進展迅速，大多數(shù)出血內鏡下止血滿意，即使止血效果欠佳的患者，緊急行血管造影栓塞效果也很好，過于依賴大型醫(yī)療設備使醫(yī)生在上述治療方法無效時直接考慮外科手術治療，往往放棄采用最經濟有效的治療方法。(3)對三腔二囊管的使用一直存在爭議。反對觀點認為，常規(guī)的食道囊充氣壓力在40 mmHg以下，不足以壓迫動脈破裂導致的出血;對于合并食管裂孔疝的患者，氣囊在疝囊內不能做到充分的壓迫;氣囊壓迫可能會加重黏膜的損傷。上述反對觀點也可能是氣囊壓迫止血失敗的原因。所以具體到每個患者，醫(yī)生在采用該方法前如果知道成功率只有50%時，往往會直接選擇手術治療。

從費用效益比來看，三腔二囊管壓迫是一種簡單、經濟、有效的止血手段，可以用于賁門黏膜撕裂導致的上消化道大出血的治療，由于對其在賁門黏膜撕裂治療中應用的爭議和治療效果的不確定性，不應作為首選治療手段。在醫(yī)療設備齊全的大型綜合醫(yī)院，當胃鏡止血無效時可嘗試考慮使用該方法，但是不能完全依賴該方法，在采用氣囊壓迫的同時要做好外科手術的準備工作，若止血成功，患者則可避免介入或外科手術治療。在缺乏胃鏡設備的基層醫(yī)院，常規(guī)藥物治療無效時可采用該方法，以穩(wěn)定患者生命體征，為送上級醫(yī)院繼續(xù)治療贏得時間。

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