朱海超，沈 玲，高國生

南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院1.消化內科;2.腫瘤內科，河南 南陽 473000;3.寧波市傳染病醫(yī)院檢驗科

ALT是反應肝臟炎癥最直接、敏感和經濟的指標，因此我國慢性乙型肝炎防治指南推薦的抗病毒治療時機為ALT升高超過正常上限的2倍以上［1］。然而，ALT正常并不一定代表肝組織沒有炎癥，ALT也不反映肝臟的纖維化程度。本研究分析138例ALT正常慢性HBV感染者的肝組織病理特點及其與性別、年齡、肝臟生化指標的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月－2010年12月在寧波市傳染病醫(yī)院住院的慢性HBV感染者138例。男72例，女66例，年齡16～56歲，中位年齡31歲。診斷符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準［1］。納入標準:HBsAg持續(xù)陽性6個月以上，無慢性肝病癥狀、體征，肝功能正常(ALT＜40 U/L)，B超:肝、脾無明顯異常。排除標準:① 既往1年內接受過抗病毒治療或使用過降酶藥物;②合并其他肝炎病毒感染;③ 合并嚴重的心、腦、腎疾病及自身免疫性疾病。

1.2 血清學檢查 肝活檢前1周內，空腹抽取靜脈血，檢測肝臟生化指標:總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、膽堿酯酶(CHE)、白蛋白(ALB)。肝臟生化的檢測采用全自動生化檢測儀。

1.3 肝臟病理檢查 在彩色多普勒超聲引導下，用18G穿刺針行快速肝組織穿刺術，取肝組織長1～2 cm，4%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，蘇木精－伊紅染色及網狀纖維染色。病理診斷參照2000年中華醫(yī)學會西安會議修訂《病毒性肝炎防冶方案》的慢性肝炎病理分級、分期標準，炎癥分級分為G0～G4，纖維化分期分為 S0 ～S4［2］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Execl 2003、SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理。兩組有序資料的比較，采用CMH方法計算行平均分檢驗統(tǒng)計量進行分析;兩樣本分布比較采用秩和檢驗(Wilcoxon);兩組等級資料相關性分析，采用Spearman秩相關。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ALT正常慢性HBV感染者肝組織病理結果 僅有5.1%的患者肝組織病理學檢查完全正常。94.9%的患者有不同程度的肝臟炎癥和(或)纖維化。63%的患者有輕度肝臟炎癥、纖維化(G0S1、G1S0、G1S1)。31.9%的患者炎癥≥G2和(或)纖維化≥S2。早期肝硬化占4.35%。肝臟炎癥分級、纖維化分期相關性分析，Spearman等級相關系數為r=0.64080(P＜0.0001，見表1)。

表1 138例慢性HBV感染者的肝組織病理Tab 1 Pathological results of 138 cases of chronic HBV carriers

2.2 性別和肝組織病理的關系 男、女兩組分別有20.8%和27.2%的患者肝組織有顯著的炎癥改變(≥G2)，27.8%和22.7%的患者肝組織有顯著纖維化改變(≥S2)。對兩組采用CMH法行平均分檢驗，兩組炎癥、纖維化分期均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05，見表2)。

表2 性別與肝組織病理的關系Tab 2 The relationship between gender and pathological changes in liver tissues

2.3 年齡和肝組織病理的關系 根據年齡大小，分為＜40歲和≥40歲兩組，兩組分別有20.8%和27.2%的患者肝組織有顯著炎癥改變(≥G2)，和有顯著纖維化改變(≥S2)。對兩組采用CMH法行平均分檢驗，兩組炎癥、纖維化分期均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05，見表3)。

表3 年齡與與肝組織病理的關系Tab 3 The relationship between age and pathological changes in liver tissues

2.4 肝臟生化和肝組織病理的關系 根據肝組織炎癥、纖維化程度，分為 G＜2組、G≥2組，S＜2、S≥2組。采用秩和檢驗(Wilcoxon)比較不同組間肝臟生化指標之間的差異。G≥2組AST水平較G＜2組高(P=0.0073)，S≥2組 AST、GGT水平較 S＜2組高(P=0.0073，見表4、5)。

表4 不同肝臟炎癥分級間肝臟生化比較Tab 4 Comparison of liver function test between different liver inflammation grades

表5 不同肝纖維化分期間肝臟生化比較Tab 5 Comparison of liver function test between different liver fibrosis stages

3 討論

本研究顯示，138例ALT正常慢性HBV感染者中，僅有5.1%的患者肝組織病理學完全正常，絕大多數患者存在不同程度的炎癥壞死、纖維化;其中31.9%的患者肝臟炎癥壞死≥G2和(或)纖維化≥S2，達到抗病毒治療標準。肝臟炎癥分級和纖維化分期之間呈正相關，與文獻報道基本一致［3］。這表明對于ALT正常的慢性HBV感染者，仍可能存在亞臨床的疾病進展。ALT診斷慢性HBV感染者肝損傷的敏感性有限，不能真實反映肝組織炎癥狀況;單純依靠ALT判斷肝臟有無炎癥活動，可能會貽誤治療時機。

臨床工作中，經常發(fā)現慢性乙型肝炎存在性別、年齡差異。大樣本研究證實，年齡大、男性是肝硬化和HCC發(fā)生的危險因素［4-5］。男性患者的肝臟炎癥活動更為嚴重，更容易發(fā)展到肝硬化［6］，但具體機制尚不清楚。在我國，慢性HBV感染者主要為圍產期通過母嬰垂直傳播感染所致，因此年齡越大，感染HBV的時間越長。張占卿等［7］研究發(fā)現慢性乙型肝炎患者肝組織病理學分期與年齡呈正相關，年齡是影響肝炎活動程度和纖維化程度的一個重要影響因子，同時發(fā)現男患者血清HBeAg、HBV-DNA水平顯著高于女性患者。本研究發(fā)現對于ALT正常的慢性乙肝病毒感染者，不同性別、年齡組之間肝組織炎癥分級、纖維化分期無明顯差異，可能與樣本量較少有關，尚待進一步研究。

肝臟生化指標是慢性乙型肝炎的常用輔助檢查。反映肝臟損傷活性的肝酶主要包括 ALT、AST、ALP、GGT;反映肝臟合成功能的有CHE、ALB;膽紅素反映肝臟損傷和解毒功能。ALT≥2×ULN作為慢性乙型肝炎診斷及抗病毒治療的重要參考依據［2］。GGT、AST等廣泛應用于PGA指數、Forns指數等無創(chuàng)性肝纖維化模型中。應豪等［8］研究發(fā)現血清白蛋白和球蛋白兩項指標對肝纖維化診斷有幫助作用。本研究發(fā)現肝臟炎癥≥G2組的血清AST水平較＜G2組升高，肝臟纖維化≥S2組血清AST、GGT水平較＜S2組升高，但AST、GGT的數值均在正常范圍內，缺乏臨界值，單獨用于診斷肝臟炎癥、纖維化的可行性不高。

綜上所述，ALT正常的慢性乙型肝炎病毒感染者是一個內涵廣泛的群體，包括免疫耐受期的HBV攜帶者、非活動期的HBsAg攜帶者及亞臨床的慢性乙型肝炎，其肝臟病理不盡相同。對于ALT正常的慢性乙型肝炎病毒感染者，肝組織病理改變和性別、年齡的關系尚需進一步研究;肝臟生化指標判斷肝臟組織病變存在局限，必要時行肝組織病理檢查明確診斷。

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