韓 煦，張 玲，林 寒，高 峻，王洛偉，徐 燦，葉 萍，潘 雪，蘇 暾，鄒多武

第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

功能性便秘是常見的功能性胃腸病之一。目前對于該病的診斷國際上已達成共識，但治療效果仍不理想，追根溯源人們對FC的發(fā)病機制仍不十分明確。有國內(nèi)外研究［1-2］指出FC與肛門直腸動力及感覺功能異常有關(guān)，通過三維高分辨率測壓這一新技術(shù)直觀模擬異常表現(xiàn)，為闡明FC與胃腸動力、腦－腸軸相互作用等的關(guān)系提供了新的依據(jù)。傳統(tǒng)的肛門直腸測壓技術(shù)通過記錄患者肛門直腸壓力及感覺檢測來了解、量化和評估肛管、直腸排便功能，但缺乏動態(tài)直觀表現(xiàn)。本研究通過Mano-scan360高分辨率肛腸測壓儀對24例FC患者及26例正常人群進行肛管直腸測壓，將傳統(tǒng)的檢測指標與肛管直腸三維高分辨率圖像結(jié)合進一步了解FC的發(fā)生與肛門直腸動力學異常之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年8月－2012年8月在第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科就診的患者。病例組24例，男13例，女11例，男女比例1.18∶1，年齡27～77歲，平均年齡(55.2±13.7)歲，病程 1～30年。對照組為門診就診的非器質(zhì)性及FC患者，共26例，男13例，女13例，男女比例1∶1，年齡44～65歲，平均年齡(55.0±6.9)歲，病程1～12年。兩組均經(jīng)臨床和實驗室檢查以及鋇餐灌腸、腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性疾病，無腹部手術(shù)史，研究期間不用任何影響胃腸動力的藥物。

1.2 納入標準 病例組(1)符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準:①需滿足以下2條或多條:a.排便費力(至少每4次排便中有1次);b.排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次);c.有排便不盡感(至少每4次排便中有1次);d.有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);e.需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進排便(至少每4次排便中有1次);f.排便少于每周3次。② 不用緩瀉藥幾乎無松散大便。③ 診斷IBS的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標準。(2)患者在近半年內(nèi)行腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性病變可能。對照組:(1)無功能性便秘臨床癥狀，不符合羅馬Ⅲ標準。(2)患者在近半年內(nèi)行腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性病變可能。

1.3 材料與設備 采用Sierra公司Mano-Scan 360高分辨率肛腸測壓儀。測壓儀前端探測器外徑10 mm，內(nèi)有256壓力傳感器與導管相連接。

1.4 試驗方法

1.4.1 檢測準備:患者在檢查前3 d禁服影響胃腸動力藥物，檢查當日正常飲食，檢查前排空大便，行肛門直腸指檢。向患者解釋檢查目的，消除緊張情緒，取得患者配合，調(diào)試及校準儀器。在檢測開始前，囑患者配合醫(yī)師口令進行收縮肛門、模擬排便等適應性練習，同時使患者充分放松配合后續(xù)檢查。檢查時患者左側(cè)屈膝臥位，將測壓電極經(jīng)肛門插入直腸內(nèi)，置于適當位置(使肛門括約肌壓力帶完全顯示，且位于中間位置)。

1.4.2 肛管靜息壓與收縮壓:將插入患者肛門內(nèi)的測壓電極調(diào)整好后由助手固定，讓患者盡量放松并保持正常呼吸，進行靜息壓數(shù)據(jù)采集，隨后囑患者全力收縮肛門，所產(chǎn)生的最大壓力為最大收縮壓，肛門放松和收縮交替進行，重復3次。

1.4.3 直腸壓力及肛殘余壓:囑患者模擬排便，以測量肛管剩余壓力和力排時直腸壓力。重復測量3次。

1.4.4 肛門直腸抑制反射(RAIR):囑患者保持放松，隨后向氣囊內(nèi)緩慢注氣，每次10 ml梯度注氣，檢測引起肛門直腸抑制反射的最小松弛容積(MRV)及肛門括約肌松弛率。肛門直腸抑制反射測壓表現(xiàn)為，當直腸內(nèi)氣囊達到一定容積時，肛門內(nèi)括約肌壓力下降大于0.67 kP(5 mmHg)。

1.4.5 直腸感知性試驗:檢測受試者直腸對容量刺激的感覺，包括直腸初始感覺容量、初始便意容量、最大耐受容量。操作方法同上，緩慢向氣囊內(nèi)注入空氣，每次10 ml注氣梯度。觀察受患者第一次有感覺和想排便的時刻，記錄下氣體的體積，不斷增加氣體體積直到患者所能忍受的最強烈感覺，記錄氣體體積。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)用表示，兩組樣本均數(shù)比較用Wilcoxon秩和檢驗以及 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 FC組及對照組肛門直腸壓力比較 FC組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度及持續(xù)擠壓時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 FC組及對照組肛門直腸壓力比較()Tab 1 Comparison of anorectal pressure between FC and asymptomatic groups()

表1 FC組及對照組肛門直腸壓力比較()Tab 1 Comparison of anorectal pressure between FC and asymptomatic groups()

組別 肛管靜息壓(mmHg)肛管最大收縮壓(mmHg)肛門括約肌長度(cm)持續(xù)擠壓時間(s)95.2 ±30.9 224.7 ±83.3 3.4 ±0.69 15.5 ±4.8對照組 102.8 ±34.1 191.6 ±50.0 3.2 ±0.57 16.1 ±7.7 Z FC組0.568 0.756 0.467 0.5160.57 0.311 0.727 0.649 P

2.2 FC組及對照組直腸感知性試驗 結(jié)果顯示FC患者直腸初始便意感容量顯著高于對照組(P＜0.05)，而直腸初始感覺容量、最大耐受容量較對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 FC組及對照組直腸感覺功能比較 (，ml)Tab 2 Comparison of anorectal sensory function between FC and asymptomatic groups(，ml)

表2 FC組及對照組直腸感覺功能比較 (，ml)Tab 2 Comparison of anorectal sensory function between FC and asymptomatic groups(，ml)

組別 初始感覺容量初始便意容量最大耐受容量45.4 ±28.7 81.3 ±37.3 162.3 ±59.6對照組 31.7 ±17.2 55.0 ±23.5 150.0 ±40.0 Z FC組0.218 0.049 0.6381.233 1.967 0.476 P

2.3 排便指數(shù)及直腸抑制反射 模擬排便檢測提示FC患者在模擬排便直腸壓力、模擬排便肛管殘余壓較對照組比較顯著增高(P＜0.05)，肛門直腸抑制反射差異無統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 FC組及對照組排便指數(shù)及直腸抑制反射比較 ()Tab 3 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between FC and asymptomatic groups()

表3 FC組及對照組排便指數(shù)及直腸抑制反射比較 ()Tab 3 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between FC and asymptomatic groups()

組別 直腸壓力(mmHg)肛殘余壓(mmHg)肛門直腸抑制反射(ml)53.3 ±37.8 90.8 ±27.2 15.0 ±5.9對照組 71.6 ±30.0 49.0 ±8.8 13.3 ±5.2 Z FC組0.029 0.001 0.5512.178 3.267 0.597 P

2.4 FC組三維高分辨率成像 三維高分辨率肛門直腸測壓結(jié)果包括數(shù)據(jù)采集及三維圖像采集，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果和三維圖像結(jié)合后我們能夠直觀展示將肛門直腸運動(見圖1～2，圖1～2為同一患者在進行肛門收縮及模擬排便時采集的圖像，左側(cè)為高分辨率圖像，右側(cè)為三維圖像，從圖中可以發(fā)現(xiàn)患者模擬排便時呈現(xiàn)矛盾運動)。

圖1 肛門收縮;圖2 模擬排便Fig 1 Anal contraction;Fig 2 Simulated defecation

2.5 不同性別肛管直腸壓力的比較 將FC組內(nèi)的男女患者進行比較，結(jié)果顯示FC男性患者肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長度較FC組女性患者明顯增高(P＜0.05)。肛管靜息壓及持續(xù)擠壓時間差異無統(tǒng)計學意義(見表4)。

2.6 不同性別直腸感覺容量閾值 結(jié)果顯示，男性患者直腸感覺最大耐受容量高于女性(P＜0.05)，直腸初始感覺容量及初始便意容量差異無統(tǒng)計學意義(見表5)。

表4 FC組內(nèi)男女肛管直腸壓力的比較 ()Tab 4 Comparison of anorectal pressure between male and female in FC group()

表4 FC組內(nèi)男女肛管直腸壓力的比較 ()Tab 4 Comparison of anorectal pressure between male and female in FC group()

表5 FC組內(nèi)男女直腸感覺容量閾值的比較 (，ml)Tab 5 Comparison of first sensation between male and female in FC group(，ml)

表5 FC組內(nèi)男女直腸感覺容量閾值的比較 (，ml)Tab 5 Comparison of first sensation between male and female in FC group(，ml)

性別 初始便意容量 最大耐受容量男90.0 ±37.6 185.4 ±53.2女70.9 ±35.9 135.0 ±57.1 t 0.219 0.0361.264 2.236 P

2.7 不同性別排便指數(shù)及直腸抑制反射 結(jié)果顯示，F(xiàn)C男性模擬排便肛殘余壓高于女性(P＜0.05)，模擬排便直腸壓力及肛門直腸抑制反射差異無統(tǒng)計學意義(見表6)。

3 討論

隨著對FC不斷研究發(fā)現(xiàn)認為FC是多種原因共同作用的結(jié)果，其發(fā)病因素包括腸運動功能異常、內(nèi)臟敏感性異常、精神心理因素及內(nèi)分泌因素等，其中肛門直腸動力及感覺功能異常被認為與功能性便秘有密切聯(lián)系［2-3］。傳統(tǒng)的肛門直腸測壓技術(shù)被廣泛用于FC輔助檢查，該檢測手段不足的是檢測結(jié)果只能反應患者在某一時間點局部情況，并不能從整體直觀動態(tài)的角度來反應肛門直腸運動異常，尚需要聯(lián)合其他檢查手段進行動態(tài)觀察進一步明確。目前高分辨率固態(tài)胃腸道動力檢測設備已發(fā)展到三維時代，可以清晰顯示肛管的解剖結(jié)構(gòu)與功能異常的關(guān)系［4］。較傳統(tǒng)的測壓技術(shù)而言，三維高分辨率肛腸檢測系統(tǒng)采用圓周和近端傳感器，能夠提供更多關(guān)于肛腸肌肉功能的完整信息，能夠提供更加詳盡且精確的數(shù)據(jù)結(jié)果［5］。整體而言，三維高分辨率肛腸檢測系統(tǒng)能較快且較容易直觀解釋患者癥狀，且患者會感覺更加舒適。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院采用Mano-Scan 360高分辨率肛腸測壓儀，在進行數(shù)據(jù)測量同時將數(shù)字信號轉(zhuǎn)換成圖像信號，擬合成動態(tài)腸道三維圖像，將肛門直腸運動通過三維圖像中各個壓力區(qū)帶的動態(tài)變化實時展現(xiàn)，通過高清晰3D動力學圖像可以360度形象地顯示肛門括約肌各個方向的壓力，清晰地觀察肛門括約肌的狀態(tài)。此外，可以調(diào)整窗口至3D柱狀圖、橫向切面圖、壓力分布圖定點精確辨認括約肌損傷、功能失常部位等局灶病變。使得我們在檢測時可以同步觀察到患者異常的肛門直腸運動，在診斷及治療后療效的評估上有顯著優(yōu)越性。

表6 FC組內(nèi)男女別排便指數(shù)及直腸抑制反射的比較()Tab 6 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between male and female in FC group()

表6 FC組內(nèi)男女別排便指數(shù)及直腸抑制反射的比較()Tab 6 Comparison of defecation index and anorectal inhibitory reflex between male and female in FC group()

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)C患者肛管靜息壓、肛管收縮壓以及肛門括約肌長度及擠壓時間較對照組相比未見明顯差異，這一結(jié)果與國內(nèi)部分研究結(jié)果相似［6］。提示便秘與靜息狀態(tài)下單純肛門括約肌的壓力變化關(guān)系不大。但比較便秘男性及女性患者后發(fā)現(xiàn)男性患者肛管收縮壓、肛門括約肌長度、直腸最大耐受容量以及模擬排便肛殘余壓顯著高于女性，這與國外的研究結(jié)果一致［7］，提示直腸肛管壓力及直腸感覺容量閾值存在性別差異。正常人在排便前儲存糞便，當糞便到達一定體積時，腸道運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)共同促發(fā)排便運動。在直腸感覺閾值比較結(jié)果顯示，F(xiàn)C組直腸初始便意容量高于對照組，初始感覺容量以及最大耐受容量較對照組無明顯差異。FC組直腸初始便意容量升高提示直腸對腸腔內(nèi)擴張容積引起排便的閾值升高，腸壁對內(nèi)容物刺激的反應性下降，這可能是長期便秘使腸道壓力感受器接受刺激后排便反射的能力下降所致，最終導致糞便過久儲存在直腸內(nèi)，排便間隔延長。在模擬排便過程中，F(xiàn)C組患者排便直腸壓力、模擬排便肛管殘余壓顯著高于對照組，提示患者排便直腸收縮的同時，肛管壓力反而升高，出現(xiàn)了肛門內(nèi)外括約肌的不協(xié)調(diào)收縮，從而加重患者排便困難。

高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)逐漸展開，但其檢測結(jié)果目前尚不一致，因此，需要不斷深入研究，并建立統(tǒng)一標準，使其在臨床應用中更加廣泛。

［1］Cha H，Xie XP，Hou XH.Rectal sensitivity in cases of constipation with different subtypes［J］.Journal of Clinical Internal Medicine，2006，23(5):317-319.查慧，謝小平，侯曉華.不同類型便秘患者直腸敏感性的差異［J］.臨床內(nèi)科雜志，2006，23(5):317-319.

［2］Irvine EJ，F(xiàn)errazzi S，Pare P，et al.Health-related quality of life in functional GI disorders:focus on constipation and resource utilization［J］.Am J Gastroenterol，2002，97(8):1986-1993.

［3］Koloski NA，Talley NJ，Boyce PM.The impact of functional gastrointestinal disorders on quality of life［J］.Am J Gastroenterol，2000，95(1):67-71.

［4］Cheeney G，Remes-Troche JM，Attaluri A，et al.Investigation of anal motor characteristics of the sensorimotor response(SMR)using 3-D anorectal pressure topography［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2011，300(2):G236-G240.

［5］Jones MP，Post J，Crowell MD.High-resolution manometry in the evaluation of anorectal disorders:a simultaneous comparison with waterperfused manometry ［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(4):850-855.

［6］Zhan LX，Zou DW，Xu GM.A study on colonic transit test and anomanometry in functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome［J］.Chinese Journal of Digestion，2002，22(1):19-21.詹麗杏，鄒多武，許國銘，等.功能性便秘和便秘型腸易激綜合征的結(jié)腸運輸試驗及直腸感覺閾值比較［J］.中華消化雜志，2002，22(1):19-21.

［7］Rao SS，Hatfield R，Soffer E，et al.Manormetric tests of anorectal function in healthy adults［J］.Am J Gastroenterol，1999，94(3):777-783.