蘇 惠，金 鵬，盛劍秋

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床少見，原發(fā)于骨肉瘤的胰腺轉(zhuǎn)移瘤更為罕見。骨肉瘤在兒童惡性腫瘤中約占4% ～5%［1］，潛在轉(zhuǎn)移性高，最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、胸膜、骨(原發(fā)灶除外)及心臟［2］。本文報道1例臨床確診的骨肉瘤轉(zhuǎn)移至胰腺病例，以完善臨床中對骨肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移的診療認識。

病例 男，18歲，主因“間斷上腹痛2個月，加重伴嘔吐1 d”于2012年12月9日入我科?；颊哂?個月前進油膩食物4～5 h后出現(xiàn)上腹持續(xù)性脹痛，無腰背部放射性，彎腰屈膝位可稍緩解，無惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱，不影響排氣排便，未診治。1個月前及10 d前進油膩食物后再次出現(xiàn)上述癥狀，程度、部位同前，入院前1 d腹痛程度加重，伴腹脹、惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物、血塊，嘔吐后上腹痛好轉(zhuǎn)。入院當日于我院門診查血淀粉酶正常，尿淀粉酶2200 U/L(參考值0～900 U/L)，腹部超聲提示胰頭囊實性占位，為進一步明確診治入我科。既往史:患者4年前(2008年8月)因左膝部疼痛行穿刺活檢，診斷為“骨肉瘤”，經(jīng)術(shù)前3個療程新輔助化療后于3年前(2009年2月17日)于我院行“左膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)化療6個療程，之后復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象(見圖1、圖2A)，近2年未行復(fù)查。余無特殊病史。體格檢查示:左上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。左膝關(guān)節(jié)遠端缺如。余無陽性體征。實驗室檢查結(jié)果:血常規(guī)、AKP、γ-GT均正常，PA 52%，F(xiàn)b 5.91 g/L，血沉 40 mm/h，CRP 101 mg/L。診治經(jīng)過:患者目前胰頭囊實性腫物，應(yīng)進一步明確為良性腫瘤還是惡性腫瘤，如為惡性腫瘤，是原發(fā)性還是繼發(fā)性，同時應(yīng)明確該囊實性腫物是由于胰腺實質(zhì)增生還是由于胰液分泌受阻聚集所致，明確其與主胰管關(guān)系。結(jié)合其既往骨肉瘤手術(shù)及化療史，應(yīng)首先考慮骨肉瘤胰腺轉(zhuǎn)移可能性。查閱相關(guān)文獻，了解骨肉瘤至胰腺轉(zhuǎn)移罕見，國際報道及國內(nèi)報告均較少［3］。入院后完善腹部增強CT(見圖2B、圖3)，提示:胰頭囊實性腫物，左下肺腫塊，膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石。完善磁共振膽道水成像(見圖4)，提示:腹膜后囊實性腫塊，胰管可疑擴張。結(jié)合患者既往病史及入院時發(fā)現(xiàn)胰頭腫物及肺部腫塊同時出現(xiàn)，高度可疑骨肉瘤轉(zhuǎn)移。遂入院后完善PET-CT，考慮胰頭部及肺部腫塊均為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤可能性大，遂于2012年12月18日行超聲胃鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺術(shù)(見圖5)，術(shù)程順利，術(shù)后病理:(胰頭部)退變的凝血塊中可見散在和成團的有明顯多形性、異型性的肉瘤樣細胞，部分細胞間可見少許骨樣基質(zhì)樣物，另見少許分化好的柱狀上皮黏膜組織，符合骨肉瘤轉(zhuǎn)移(見圖6)。確診后轉(zhuǎn)至骨科，于2012年12月26日繼續(xù)化療。方案為以HD-MTX為主的聯(lián)合化療。2013年3月6日隨訪患者血常規(guī)示血紅蛋白104 g/L，白細胞總數(shù)、血小板計數(shù)均正常，可進半流質(zhì)飲食，余無不適。

圖1 患者雙下肢血管me-MRA A、B分別為前后位:左脛骨上段增粗，干骺端可見大片高、低混雜信號，突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，脛骨中段骨髓腔受累。左膝關(guān)節(jié)未見明顯異常。右小腿骨骼、軟組織、右膝關(guān)節(jié)未見明顯異常; 圖2 患者CT A:胸部CT示未見明顯異常;B:腹部增強CT示左下肺脊柱旁見不規(guī)則腫塊影，其內(nèi)見斑點狀鈣化，鄰近胸膜增厚。左下肺腫塊不均勻強化。Fig 1 Blood vessels’me-MRA of both lower extremities A and B represented anteposition and retroposition respectively:thickening of the upper left tibia，large high and low mixed-signal in metaphysis which breaking the bone cortex to form a soft tissue mass，with tibia marrow involved.No abnormalities with left knee.No obvious abnormalities with right leg bone，soft tissues and right knee.Fig 2 Computerized tomography(CT)A:chest CT:no obvious abnormalities;B:abdominal enhanced CT:an irregular mass in paraspinal lower left lung with the inner punctate calcification，thickening of adjacent pleural.Heterogeneous enhancement with the left lung mass.

圖3 腹部增強CT 胰頭體積明顯增大呈軟組織腫塊，其內(nèi)密度不均勻，見囊性低密度，邊緣不規(guī)則，CT值約16～40 Hu，胃體受壓前移，胰管增寬，肝內(nèi)外膽管無擴張。小網(wǎng)膜囊見稍高密度影。脾大，密度均勻，腹膜后未見腫大淋巴結(jié); 圖4 磁共振膽道水成像 A:腹膜后囊實性腫塊影，直徑大小約3.5 cm;B:胰管可疑擴張; 圖5 超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺術(shù) A:超聲內(nèi)鏡下胰腺腫物與周圍臟器、血管毗鄰關(guān)系為胰腺頭頸部可見低回聲囊實性占位，邊界清晰，大小約4 cm×4 cm;B:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，以COOK 22G穿刺針避開血管，共穿刺3次，負壓抽吸出暗紅色組織條1堆; 圖6 細針穿刺組織病理結(jié)果 A:HE 100×;B:HE 400×Fig 3 Abdominal enhancement CT;Fig 4 Magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)A:retroperitoneum solid and cystic mass with diameter about 3.5 cm;B:suspected expansion of pancreatic duct;Fig 5 Endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration(EUS-FNA)A:the relationship of pancreatic mass and surrounding organs could be observed using endoscopic ultrasound:a hypoechoic cystic mass was seen in pancreatic head and neck with clear boundaries and the size of 4 cm×4 cm;B:endoscopic ultrasound-guided puncture:a total of three times of the puncture were performed through endoscopic ultrasound guided using COOK 22G needle to avoid blood vessels，a heap of dark red tissue was aspirated;Fig 6 Pathological results of the tissue A:HE 100×;B:HE 400×

討論 骨肉瘤(osteosarcoma)是起源于間葉組織的惡性腫瘤，以能產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細胞為特征，是最常見的惡性成骨性腫瘤之一，年發(fā)病率約為(2～3)/100萬，占原發(fā)骨腫瘤的11.7%［4］，多見于15～25歲的青年患者，男性多于女性。好發(fā)部位是長管狀骨的干骺端，尤以股骨遠端和脛骨近端最多，其次為肱骨近端。多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為疼痛、腫脹，該腫瘤惡性程度高，有高度轉(zhuǎn)移潛能，有文獻報道，若僅行手術(shù)治療，高達80% ～85%的患者將出現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移［5］。既往治療方法主要為截肢，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前規(guī)范的治療模式為:術(shù)前化療－外科手術(shù)－術(shù)后化療，患者肢體保留率及生存率逐步提高，我國指南指出5年生存率可達50% ～75%［4］，西方有文獻報道通過積極干預(yù)，5年生存率可達92%［6］。骨肉瘤易隨血源轉(zhuǎn)移至肺，其余常見轉(zhuǎn)移部位還包括骨、胸膜及心臟［2，5］。隨著骨肉瘤患者生存期的延長，一些少見的轉(zhuǎn)移灶逐漸被人們認識，如胃腸道［5，7］、胰腺［2-3］。

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤并不常見，在胰腺惡性占位性病變中，僅2% ～5%為胰腺轉(zhuǎn)移瘤［8］。有文獻分析了220例胰腺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者資料，70.5%的原發(fā)灶為腎癌，6.8%為乳腺癌，5.9% 為肺癌，5.5% 為結(jié)腸癌，2.7% 為黑色素瘤［9］。既往研究報道，即使許多患者有惡性腫瘤病史，當胰腺出現(xiàn)占位性病變時，仍不能從病史及臨床表現(xiàn)上區(qū)分該腫瘤為胰腺原發(fā)還是轉(zhuǎn)移。組織細胞學(xué)檢查在鑒別診斷中具有關(guān)鍵性作用。即使患者骨肉瘤轉(zhuǎn)移至胰腺在國際及國內(nèi)僅見個別報道［2］。胰腺轉(zhuǎn)移瘤可直接侵犯胰腺導(dǎo)管上皮，使其與原發(fā)性胰腺腺癌難于鑒別;也可造成急性胰腺炎。本文中患者來我科就診時上腹痛、尿淀粉酶升高，超聲提示胰頭部囊實性病變，癥狀與急性胰腺炎重疊，給鑒別帶來一定難度。許多胰腺轉(zhuǎn)移瘤的患者常無臨床癥狀(50%～83%)，因此在惡性腫瘤患者的隨訪過程中，強調(diào)CT對于早期發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移瘤的價值。但是，患者的臨床癥狀與CT下表現(xiàn)并不具備一致性。因此，有時需要多種影像學(xué)聯(lián)合檢查才可清晰描述病變大小、淋巴結(jié)累及情況及有無血管受累。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺術(shù)(EUS-FNA)目前已成為胰腺局灶性病變的首選診斷性檢查方法，尤其對于小病灶，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢，即使患者既往無腫瘤病史，組織細胞學(xué)檢測仍能鑒別其為胰腺原發(fā)腫瘤還是其他臟器轉(zhuǎn)移性腫瘤。既往研究認為，EUS下胰腺轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為均質(zhì)性、等回聲或輕度低回聲，但目前認為以上表現(xiàn)并不具特異性，不可僅憑超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)來判定胰腺腫瘤的良惡性以及惡性腫瘤為原發(fā)還是轉(zhuǎn)移。EUS-FNA可鑒別直徑小至1 cm的胰腺微小占位性病變，且出現(xiàn)隨穿刺針的播散性腫瘤轉(zhuǎn)移亦少見［10］。然而，由于該技術(shù)對操作者要求較高，因此目前未能得到廣泛開展。

骨肉瘤惡性程度高，即使手術(shù)切除原發(fā)灶仍不能避免其遠期向其他臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪非常重要。影響患者預(yù)后的主要因素包括:腫瘤的部位、是否存在轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位以及對化療的組織學(xué)反應(yīng)［11］。我國最近更新的骨肉瘤指南推薦，對于該類患者，要求最初2年，每3個月隨訪1次;第3年，每4個月隨訪1次;第4、5年，每6個月隨訪1次;5年后每年1次至術(shù)后10年。隨訪時檢查項目包括:體檢、胸部CT、局部X線、骨掃描及功能評分等［11］。追問病史及查閱既往病歷，該患者未遵醫(yī)囑定期隨訪，導(dǎo)致此次發(fā)病前2年無任何相關(guān)影像學(xué)資料，此次腹痛發(fā)作入院后檢查同時發(fā)現(xiàn)肺部及胰腺轉(zhuǎn)移灶，無法鑒別先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位。對于胰腺轉(zhuǎn)移瘤，早期發(fā)現(xiàn)有助于選擇更積極合理的治療方法，可有效改善患者預(yù)后［12］。有研究報道對于術(shù)后出現(xiàn)單一肺轉(zhuǎn)移，可積極進行再次手術(shù)治療，但若同時出現(xiàn)兩處以上轉(zhuǎn)移，那么是否行手術(shù)治療則存在爭議［2］。而對于胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，若原發(fā)腫瘤術(shù)后預(yù)后良好，同時胰腺轉(zhuǎn)移灶可經(jīng)手術(shù)切除，仍提倡將原發(fā)灶及胰腺轉(zhuǎn)移灶一并切除［13］。結(jié)合該患者，多處轉(zhuǎn)移為其進一步治療增加了難度，同時提示預(yù)后不佳。臨床工作中應(yīng)重視疾病隨訪的重要性，對患者出院后的病情變化及時發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。

綜上所述，胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤較少見，診斷常需多種影像學(xué)檢查聯(lián)合進行。EUS-FNA是一種有效的組織細胞學(xué)診斷方法，安全性及準確性較高，有臨床推廣的價值。

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