曹水原 曾隆桂 陳振業(yè)

(廣東省江門市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院外一科，江門市 529100)

嵌頓性輸尿管結(jié)石是結(jié)石近端存在中度以上腎積水或(和)確定結(jié)石停留在同一部位超過(guò)2個(gè)月的結(jié)石。對(duì)于嵌頓性輸尿管結(jié)石，以往多采用開(kāi)放手術(shù)或輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)的結(jié)石清除率低。我院于2007年7月至2012年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石42例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇輸尿管上段嵌頓性結(jié)石病例42例，其中男性25例，女性17例，年齡25～72歲，平均42歲，合并腎結(jié)石5例，合并腎積膿4例，結(jié)石直徑為0.7～2.4 cm，平均直徑為1.8 cm。所有患者均經(jīng) B超、泌尿系平片、靜脈腎盂造影、CT等常規(guī)檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。術(shù)前常規(guī)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 42例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者先取截石位，在輸尿管鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F4～F6輸尿管導(dǎo)管，輸尿管導(dǎo)管直達(dá)結(jié)石下方或越過(guò)結(jié)石至腎盂內(nèi);后取俯臥位，腹部墊一小枕，使患側(cè)腎相對(duì)固定便于穿刺，在C臂X光機(jī)定位下，于腋后線與肩胛線間取第11肋間作穿刺點(diǎn)進(jìn)針，拔出針芯見(jiàn)尿液流出時(shí)證實(shí)穿刺針已進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲指引下予筋膜擴(kuò)張器由F8開(kāi)始直至抗張到F14～F16，退出筋膜擴(kuò)張器，置入相應(yīng) peel away鞘，沿鞘置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，進(jìn)鏡至結(jié)石上方，接上氣壓彈道碎石桿，將結(jié)石擊碎，細(xì)小結(jié)石隨灌注水流沖出，較大結(jié)石予取石鉗取出，術(shù)后輸尿管內(nèi)留置F5～F6雙“J”管4周，術(shù)后留置F14～F16腎造瘺管，術(shù)后3～7 d可拔除。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無(wú)輸尿管狹窄及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

42例患者中，行一期取石38例，4例因患側(cè)腎積膿，予留置腎造瘺管，待腎造瘺管尿液變清后行二期取石術(shù)。5例病例合并同側(cè)腎結(jié)石，予同時(shí)行取石術(shù)。術(shù)后第3天復(fù)查KUB均見(jiàn)結(jié)石已清除，結(jié)石清除率100%。手術(shù)時(shí)間為40～120 min，平均90 min，腎造瘺管放置3～7 d，平均5 d。住院時(shí)間7～12 d，平均8 d，無(wú)大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)行抗生素治療，術(shù)后4周行雙“J”管拔除。

3 討論

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)三大技術(shù)的廣泛應(yīng)用，已使95%以上的輸尿管結(jié)石患者免除開(kāi)放手術(shù)[1]。ESWL對(duì)于結(jié)石近端沒(méi)有或輕度腎積水的輸尿管上段結(jié)石療效較好，但對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，行ESWL效果欠佳，因多數(shù)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石往往有息肉包裹或狹窄形成，就算結(jié)石被擊碎，也難以排出;而行URL治療時(shí)，因結(jié)石距離腎臟較近，輸尿管近端擴(kuò)張，在彈道碎石桿擊打結(jié)石和水流沖擊之下，結(jié)石很容易反流回腎臟，須再次行ESWL或PCNL處理殘石，增加了患者的費(fèi)用及痛苦，同時(shí)因輸尿管迂曲、狹窄，術(shù)中可能無(wú)法進(jìn)鏡至結(jié)石位置，進(jìn)行取石及處理息肉反復(fù)進(jìn)出輸尿管易致水腫、出血、損傷、穿孔、撕裂、斷裂及剝脫等并發(fā)癥[2]。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石通道需擴(kuò)張至F28－F34，并發(fā)癥多，尤其是出血、穿孔等發(fā)生率高，影響其推廣應(yīng)用[3]。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(MPCNL)，是在傳統(tǒng)PCNL的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改良而來(lái)，通過(guò)建立較小的工作通道(F14～F16)，予F8/9.8輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡，將結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石碎粒。隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展，MPCNL不僅可以處理各類型的腎結(jié)石，對(duì)臨床上難以處理的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石也有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[4]。因輸尿管上段嵌頓性結(jié)石往往存在中度以上腎積水，行腎穿刺時(shí)成功率較高，輸尿管鏡較容易到達(dá)結(jié)石上方，碎石時(shí)視野也較清晰，碎石過(guò)程直接、安全[5]。采用較小的工作通道，可以避免腎實(shí)質(zhì)撕裂引起葉間血管損傷而造成的大出血，鉗夾及灌注沖洗設(shè)備的應(yīng)用可以獲得極高的結(jié)石清除率，在處理輸尿管結(jié)石的同時(shí)可以處理同側(cè)的腎結(jié)石。所以對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)更具有優(yōu)越性。建立工作通道是MPCNL成功的關(guān)鍵，其中準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)腎盞是成功建立皮腎通道的前提[6]。一般采用俯臥位，予C臂X光定位或B超定位，穿刺點(diǎn)一般選擇第11肋間或12肋下，穿刺腎臟的中后盞處，因?yàn)榇颂幯茏钌?，穿刺時(shí)于腎盞穹窿入針，沿腎盞長(zhǎng)軸方向進(jìn)入最安全，若偏離此方向，有可能會(huì)損傷腎段、葉間血管及分支的可能，對(duì)于腎積液較輕時(shí)，可于輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，造成人工腎積水，提高穿刺成功率，避免反復(fù)多次穿刺而引起大出血。

通過(guò)本組手術(shù)，我們體會(huì)如下:①腎穿刺位置盡量選擇腎中盞或腎上盞，使輸尿管鏡容易經(jīng)腎盂到達(dá)輸尿管上段結(jié)石位置;穿刺點(diǎn)一般選擇第11肋間或12肋下，腋后線與肩胛線之間;穿刺針勿超過(guò)脊柱與肩胛下線連線中點(diǎn);②筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，由F8開(kāi)始，擴(kuò)張時(shí)以有水流出為準(zhǔn);③術(shù)中尋找腎盂輸尿管連接部有困難時(shí)，可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)，順美藍(lán)方向?qū)ふ?④術(shù)中先于輸尿管內(nèi)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，使在行彈道碎石時(shí)較大的結(jié)石碎粒難以進(jìn)入輸尿管內(nèi)，同時(shí)可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水，使視野更清晰;⑤術(shù)中盡可能使peel away鞘抵近結(jié)石，防止結(jié)石碎粒沖至腎盞內(nèi)，同時(shí)使結(jié)石碎粒更容易隨水流沖出。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石具有創(chuàng)傷少、住院時(shí)間短、出血少、結(jié)石清除率高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1]李 遜，何朝暉，曾國(guó)華，等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討:附5178例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19(6):325 －327.

[2]Kourambas J，Byrne RR，Preminger GM.Does a ureteral access sheath facilitateureteroscopy?[J].Urol，2001，165(3):789－793.

[3]李信眾，梁建波，劉 剛，等.B超引導(dǎo)多通道微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(6):592－593.

[4]李 遜，曾國(guó)華，吳開(kāi)俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(9):516－518.

[5]吳鐵球，汪志民，唐志旺，等.經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28(1):22 －25.

[6]鄭哲明，郁兆存，邢發(fā)樞，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012，6(4):1 －4.