盤麗華

(廣西河池市人民醫(yī)院，河池市 547000)

顱內(nèi)動脈瘤是發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位原因，顱內(nèi)動脈瘤破裂而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的死亡率約20% ～30%[1]。其傳統(tǒng)手術(shù)方法是開顱直接行動脈夾閉，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢。血管內(nèi)栓塞是近年來臨床上常用于治療顱內(nèi)動脈瘤的技術(shù)，具有微創(chuàng)、損傷小等優(yōu)點(diǎn)。我院自2009年應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤破裂患者30例，圍手術(shù)期給予精心細(xì)致的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年12月我院顱腦外科共收治顱內(nèi)動脈瘤破裂患者30例，其中男10例，女20例;年齡 36～82(49.05±5.78)歲;后交通動脈10例，前交通動脈6例，椎動脈3例，大腦前動脈3例，頸內(nèi)動脈3例，大腦中動脈3例，基底動脈2例;動脈瘤直徑2～12 mm[(7.5 ±3.5)mm]，瘤體直徑 ＜5 mm 者9例，5～10 mm 19例，11～15 mm 2例;囊性動脈瘤28例，梭形動脈瘤2例;入院時病情按Hunt-Hess分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例。30例患者均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院，入院后3 d內(nèi)均經(jīng)顱腦CT掃描及數(shù)字減影血管造影確診。

1.2 介入治療方法[2]介入治療時間可在條件許可的情況下，行腦血管造影檢查診斷確診時立即施行，或在確診后1～7 d內(nèi)進(jìn)行。均給予氣管全麻，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置入6F動脈鞘，將6F指引導(dǎo)管插入同側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈C2水平。根據(jù)旋轉(zhuǎn)造影選擇最佳工作平臺，精確測量動脈瘤及瘤頸大小;根據(jù)動脈瘤的位置及載瘤動脈的角度、形態(tài)，將微導(dǎo)管頭端塑形，選擇合適的栓塞材料，必要時采用輔助栓塞技術(shù)，使動脈瘤腔達(dá)到致密填塞。術(shù)畢不中和肝素，6～8 h拔出動脈鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血，包扎。

1.3 結(jié)果 30例患者中完全栓塞21例，接近完全栓塞4例，不完全栓塞5例;其中26例術(shù)后無并發(fā)癥康復(fù)出院，1例介入栓塞后出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)溶栓、擴(kuò)容治療后偏癱好轉(zhuǎn)，2例患者因經(jīng)濟(jì)原因未行致密栓塞好轉(zhuǎn)出院，1例Hunt-Hess分級的Ⅳ級患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣，經(jīng)治療效果不佳后放棄栓塞，病情穩(wěn)定后給予行開顱動脈瘤夾閉。30例患者出院后失訪6例，失訪率20%;定期隨訪24例，隨訪率80%，24例患者均行腦血管造影復(fù)查，無1例再出血，復(fù)發(fā)3例。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 患者入院后應(yīng)用Hunt-Hess分級法對患者進(jìn)行病情評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理監(jiān)控措施。圍手術(shù)期根據(jù)病情給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度變化，條件許可的情況下進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測以準(zhǔn)確反映血容量的變化，維持血壓的穩(wěn)定。血壓是顱腦外科主要監(jiān)測指標(biāo)之一，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后血壓的變化可引起腦灌注流量改變，從而誘發(fā)腦血管痙攣(CVS)，故圍手術(shù)期應(yīng)特別注意血壓的改變并遵醫(yī)囑做好血壓控制[3]。密切觀察患者神志、意識、瞳孔改變，以及有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、失語、偏癱等癥狀，將術(shù)前、后患者的肢體感覺、運(yùn)動狀況、神經(jīng)功能進(jìn)行檢查對照比較，了解有無異常改變。血管介入栓塞治療術(shù)前行數(shù)字減影血管造影檢查及術(shù)中大量造影劑因短時間的快速注射可能會加重患者腎功能負(fù)擔(dān)，造影后及手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿液顏色、量、性狀、氣味、透明度的變化。

2.2 心理護(hù)理 當(dāng)情緒激動或緊張時，可使已經(jīng)變硬的動脈壓力增高，容易在血管薄弱處發(fā)生破裂引起再出血[4]。圍手術(shù)期責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)對顱內(nèi)動脈瘤、血管介入治療手術(shù)術(shù)前術(shù)后相關(guān)知識的健康教育，提高患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知，告知情緒對疾病的影響，鼓勵其保持積極樂觀、平穩(wěn)的心理和精神狀態(tài)，積極配合手術(shù)治療及術(shù)后的康復(fù)護(hù)理工作。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 顱內(nèi)動脈瘤破裂血管介入栓塞治療術(shù)前，患者需絕對臥床休息，盡量減少不必要的搬動，預(yù)防感冒，避免用力打噴嚏及咳嗽;保持環(huán)境安靜，保證患者充足的休息和睡眠;意識清醒患者指導(dǎo)其行頸內(nèi)動脈壓迫耐受試驗，以及床上大小便的訓(xùn)練;意識障礙者根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予留置尿管定時排尿;協(xié)助患者完善術(shù)前各項常規(guī)常規(guī)實驗室、心電圖、拍片等檢查。術(shù)前1 d進(jìn)行碘過敏試驗，手術(shù)區(qū)域及會陰部、腹股溝區(qū)備皮，檢查穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動情況，交代患者禁食、禁飲6 h;術(shù)日晨給予留置尿管，以防止術(shù)中膀胱過度充盈而影響手術(shù)操作的順利進(jìn)行。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 常規(guī)護(hù)理 患者手術(shù)回房麻醉未清醒時給予去枕平臥位，6 h后給予抬高床頭15°～30°臥位，以利于頭部靜脈回流、減輕腦水腫，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。術(shù)后患者需臥床24 h，應(yīng)給予每2 h翻身1次，給予健側(cè)臥位和平臥位交替。術(shù)后常規(guī)給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，定時叩背，鼓勵患者控制力度的咳嗽、咳痰以促進(jìn)呼吸道內(nèi)分泌物排出，防止呼吸道感染。術(shù)后8 h根據(jù)病情可進(jìn)食流質(zhì)，鼓勵多飲水，昏迷及不合作者予以靜脈水化，以促進(jìn)造影劑排出，預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生;飲食以低脂、低鹽、易消化食物為主，多進(jìn)食新鮮蔬果，保持大便通暢，防止便秘，禁止用力排便，以免引起再出血。對有肢體功能障礙患者盡早行主動和被動功能鍛煉，以促進(jìn)早日康復(fù)。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①穿刺部位出血和血腫:血管介入栓塞治療常規(guī)選擇腹股溝動脈為穿刺點(diǎn)，術(shù)后若壓迫不當(dāng)或壓迫止血時間過短，可引起穿刺點(diǎn)出血或血腫。手術(shù)結(jié)束拔管后穿刺點(diǎn)加壓壓迫止血15～30 min，無明顯出血后敷料包扎，局部砂袋加壓12 h，穿刺側(cè)肢體禁屈曲，給予伸直制動12～24 h，搬運(yùn)過床時三人呈直線同時進(jìn)行。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)局部有無滲血、血腫情況，并監(jiān)測血壓變化，若患者血壓進(jìn)行性下降、穿刺點(diǎn)疼痛逐漸加劇，穿刺部位腫脹可能為穿刺點(diǎn)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生給予處理;注意觀察穿刺側(cè)足部皮膚色澤、趾甲顏色、末梢循環(huán)、肢端溫度和痛覺的改變。本組無1例患者出現(xiàn)穿刺部位出血或血腫。②動脈瘤破裂再出血:術(shù)后動脈瘤再次破裂出血的誘發(fā)因素很多，用力屏氣、咳嗽、情緒激動等均是誘因，再出血常發(fā)生在術(shù)后7 d內(nèi)。因此術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制血壓，將收縮壓維持在130～140 mmHg以內(nèi);加強(qiáng)知識宣教，鼓勵患者咳嗽、咳痰時注意控制力度，如痰液黏稠不易咳出，可給予物化稀釋痰液及給予吸痰;嚴(yán)格遵醫(yī)囑，及時應(yīng)用恢復(fù)機(jī)體自身凝血功能的藥物。本組無1例患者發(fā)生再出血。③腦血管痙攣:腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈介入治療的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多由于術(shù)中各侵入器械在血管內(nèi)的長時間停留、栓塞材料對血管壁的刺激引起，患者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、一過性意識障礙等，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者各癥狀體征，及早判斷分析患者是否為腦血管痙攣，及時配合醫(yī)生進(jìn)行處理。本組1例Hunt-Hess分級Ⅳ級患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣，經(jīng)治療效果不佳后放棄栓塞，病情穩(wěn)定后給予行開顱動脈瘤夾閉。④腦梗死:腦梗死是由于術(shù)后栓塞材料脫落或瘤內(nèi)血栓脫落、術(shù)中未嚴(yán)格全身肝素化、介入治療過程中的血管損傷、術(shù)后下肢制動等諸多原因所致，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對患者的巡視，嚴(yán)密神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測以及早發(fā)現(xiàn)并及時給予溶栓治療。本組1例患者于術(shù)后發(fā)生急性腦梗死，經(jīng)遵醫(yī)囑給予溶栓治療及護(hù)理等好轉(zhuǎn)。

顱內(nèi)動脈瘤可出現(xiàn)反復(fù)出血，其3 d內(nèi)再出血達(dá)14%，以后每天以3%遞增，至15 d可達(dá)50%，顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病情急、重，病死率高[2]。血管內(nèi)介入栓塞治療是目前臨床上治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段，其可以避開腦組織將彈簧圈等栓塞材料置入動脈瘤腔內(nèi)以達(dá)到閉塞動脈瘤而治愈，由于微創(chuàng)、痛苦少、手術(shù)時間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而使患者易于接受，而圍手術(shù)期積極有效的病情觀察和護(hù)理措施是血管介入栓塞治療成功的重要因素。因此，患者入院后加強(qiáng)病情觀察，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)、維持穩(wěn)定的心理情緒，積極協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道及基礎(chǔ)護(hù)理，對并發(fā)癥的觀察、護(hù)理及防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，是提高治療效果、促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]龍 飛，秦坤明，馮大勤.血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的臨床分析(附 42例報告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7(3):252－254.

[2]韋繼明，仇 洪，張傳東，等.血管內(nèi)介入栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤23例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，29(6):960－961.

[3]胡小萍，吳小兵，劉彩萍，等.顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)圍手術(shù)期腦血管痙攣的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(15):1392 －1394.

[4]牛麗君，崔秀麗.顱內(nèi)動脈瘤介入治療22例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(20):61 －62.