譚超，姚宇宙，神謝靜，鄒黎黎

1. 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌 443000； 2. 三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，宜昌443002

肛周膿腫是指肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染。若處理不徹底，常反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。常見原因是腸道內(nèi)細(xì)菌侵入肛管直腸內(nèi)微小損傷處的肛腺至肛管直腸周圍間隙引起感染，進(jìn)而形成膿腫。常見細(xì)菌以大腸埃希菌為主[1]。

牛鏈球菌屬鏈球菌D群，革蘭染色陽性，是人胃腸道內(nèi)的常見菌群，可從人的胃腸道、糞便中分離到。一般認(rèn)為是人體正常菌群，但在免疫功能低下者或癌癥患者中也可成為條件致病菌。我院肛腸科最近從2例肛周膿腫患者的膿腫液中分離培養(yǎng)出牛鏈球菌，鑒于牛鏈球菌引起肛周膿腫比較少見，現(xiàn)特將2例患者的治療情況進(jìn)行介紹并分析，以提高臨床醫(yī)師對此類病例的認(rèn)識與重視。

1 臨床資料

患者1：男，24歲，工人，無不良嗜好，但少運動，患病前有長時間打麻將經(jīng)歷。因“肛門周圍疼痛半個月”入院。入院體格檢查：生命體征穩(wěn)定，心肺聽診及腹部觸診無異常。肛門口截石位有2 cm×3 cm大小腫塊，無壓痛陽性，有波動感，穿刺有膿液，住院觀察檢查。入院血液檢查：白細(xì)胞12.16×109/L，中性粒細(xì)胞0.81，淋巴細(xì)胞0.12；凝血功能正常，腎功能正常，血糖正常，白蛋白34.12 g/L(正常值：35～56 g/L)，其余肝功能指標(biāo)未見異常。膿腫穿刺膿液培養(yǎng)，經(jīng)生化反應(yīng)：觸酶(-)、七葉苷(+)、纖維二糖(+)、淀粉(+)、木糖(-)、葡萄糖(+)、果糖(+)、蔗糖(+)、麥芽糖(+)、甘露醇(-)、甘露糖(+)、乳糖(+)、蜜二糖(+)、山梨醇(-)、棉籽糖(+)、硫化氫(-)，鑒定為牛鏈球菌。藥敏結(jié)果顯示：對氨芐西林、萬古霉素、頭孢噻肟、紅霉素、左氧氟沙星均敏感。該患者經(jīng)膿腫切排手術(shù)，術(shù)后靜脈滴注頭孢噻肟鈉每次2 g，每日2次，3 d后停止，未口服抗生素及其他藥物，傷口以凡士林紗條換藥治療。于7 d后復(fù)查血液，分析三系計數(shù)及分類，結(jié)果正常，康復(fù)出院。

患者2：女，20歲，自由職業(yè)，無不良嗜好，但少運動，喜好上網(wǎng)等電玩游戲。因“肛門周圍疼痛7 d”入院。入院體格檢查：生命體征穩(wěn)定，心肺聽診及腹部觸診無異常。肛門口截石位有10 cm×8 cm大小腫塊，壓痛陽性，穿刺有膿液，住院觀察檢查。入院血液檢查：白細(xì)胞18.55×109/L，中性粒細(xì)胞0.83，淋巴細(xì)胞0.10，紅細(xì)胞、血小板計數(shù)正常；凝血功能正常，腎功能正常，血糖正常，白蛋白33.97 g/L，其余肝功能指標(biāo)未見異常。膿腔穿刺膿液培養(yǎng)，與患者1生化反應(yīng)結(jié)果相同，鑒定為牛鏈球菌。藥敏結(jié)果顯示：對氨芐西林、萬古霉素、頭孢噻肟均敏感，對紅霉素、左氧氟沙星均耐藥。該患者經(jīng)膿腫切排手術(shù)，術(shù)后靜脈滴注頭孢噻肟鈉每次2 g，每日2次，5 d后停止，未口服抗生素及其他藥物，傷口以凡士林紗條換藥治療。于10 d后復(fù)查血液，分析三系計數(shù)及分類，結(jié)果正常，康復(fù)出院。

2 討論

牛鏈球菌在羊血平板培養(yǎng)基上37 ℃培養(yǎng)24 h，可生長為直徑1 mm的圓形菌落，5% CO2促進(jìn)其生長，為非β 2溶血性鏈球菌[2]。長期以來，牛鏈球菌都被認(rèn)為是機(jī)體正常細(xì)菌，且因其臨床分離菌株較少，國內(nèi)學(xué)者對牛鏈球菌的研究僅局限在臨床病案討論。而國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，牛鏈球菌可因其對人類細(xì)胞的黏附和刺激引發(fā)胃腸道相關(guān)疾病。如 Corredoira-Sánchez等發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸、直腸癌患者糞便中牛鏈球菌檢出率為63%，其中伴隨24%腸道炎癥、14%憩室炎、10%結(jié)腸息肉、10%結(jié)腸絨毛腺癌和5%結(jié)腸癌[3]。

本組2例肛周膿腫患者的病癥有兩點值得探討：①此2例肛周膿腫均由牛鏈球菌感染引起，均為年輕患者。國內(nèi)也報道牛鏈球菌感染患者大多以青年和中年人為主[4-7]。根據(jù)感染是病因、宿主與環(huán)境三者互動或相持過程的微生態(tài)學(xué)觀點進(jìn)行分析，一方面青年和中年人群的不良飲食習(xí)慣打破了胃腸道中正常菌群之間的平衡，為牛鏈球菌的大量繁殖提供了機(jī)會；另一方面牛鏈球菌以青年和中年人群作為宿主，可獲取較為豐富的營養(yǎng)，有利于生長。② 2例患者白蛋白都略低于正常值，是否與牛鏈球菌感染有關(guān)，因病例太少而無法判斷。但白蛋白的主要功能是增強人體的免疫力和抵抗力，當(dāng)白蛋白減少時，血管內(nèi)滲透壓降低，患者可出現(xiàn)腹腔積液等疾病。此相關(guān)性需在積累一定數(shù)量病例后進(jìn)一步分析。此外，Paiva等[8]研究發(fā)現(xiàn)，牛鏈球菌及其細(xì)胞壁提取抗原能誘導(dǎo)實驗細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，促使血管擴(kuò)張且提高毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)細(xì)菌在感染部位入侵。肛周膿腫是肛腺受細(xì)菌感染后在肛門周圍軟組織引起的化膿性疾病，病原菌主要來自腸道正常菌群，且多為條件致病菌，在機(jī)體局部或全身抵抗力下降時即可致病。

分析2例患者的病原，我們認(rèn)為，不積極參加戶外運動、缺少鍛煉、長時間久坐的不良生活習(xí)慣致使機(jī)體抗力差，免疫力低，肛門周圍血液循環(huán)不順暢，為牛鏈球菌的生長創(chuàng)造了條件。大量繁殖的牛鏈球菌所產(chǎn)生的局部細(xì)胞因子使患者腸道血管擴(kuò)張，為牛鏈球菌入侵肛腺創(chuàng)造條件，最終造成肛周膿腫。此外，牛鏈球菌感染導(dǎo)致的牛鏈球菌菌血癥亦可引發(fā)各種臨床表現(xiàn)，如心內(nèi)膜炎、牛鏈球菌性腦膜炎、腦膿腫、急性椎間盤炎、骨髓炎等[9]。De Herdt等[10]研究還表明，不同血清型的牛鏈球菌菌株具有不同的毒力，且牛鏈球菌能產(chǎn)生與其毒力相關(guān)的細(xì)胞外蛋白，但這些蛋白的作用還有待進(jìn)一步研究。

對牛鏈球菌引起的感染，臨床上多用青霉素和頭孢菌素進(jìn)行治療。本組資料顯示，患者1對藥物敏感度很高，而患者2對紅霉素、左氧氟沙星耐藥。與患者進(jìn)一步溝通了解到，患者1體質(zhì)較好，最近幾年內(nèi)沒有用過大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗菌藥物；而患者2體質(zhì)較弱，腸道疾病(如菌群失調(diào)等)時有發(fā)生，最近幾年內(nèi)用過大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗菌藥物。Teng[11]等發(fā)現(xiàn)，大部分牛鏈球菌對青霉素、頭孢菌素和萬古霉素敏感，而大部分菌株對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、克拉霉素及克林霉素、四環(huán)素耐藥，甚至可見耐青霉素菌株。Lee[12]等研究認(rèn)為，牛鏈球菌攜帶的紅霉素抗性基因與胃腸道其他細(xì)菌攜帶的紅霉素抗性基因具有很高的同源性，推測牛鏈球菌中的這些耐藥基因可能是通過與其他胃腸道細(xì)菌相互作用而獲取的。因此，患者2的牛鏈球菌耐藥性是否與用過大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗菌藥物有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

牛鏈球菌除可引起人體感染外，還見于鴿子感染的相關(guān)報道。1991年De Herdt等[13]報道，稱牛鏈球菌可引起鴿子敗血癥，造成鴿子不能飛行、跛行、食欲缺乏、消瘦、多尿、產(chǎn)生綠色黏液性排泄物等，甚至導(dǎo)致急性死亡。雖然其他飛禽類感染牛鏈球菌的報道較為罕見，但理論上仍存在一定的感染概率。鑒于鴿子等飛禽在當(dāng)今生活中與人類關(guān)系越來越密切，且數(shù)量不斷擴(kuò)增，棲息地范圍也不斷擴(kuò)大與改變，其對人類造成的潛在危害不容忽視，有可能造成大面積的交叉?zhèn)鞑ズ透腥?，?yīng)給予高度的關(guān)注及重視。

雖然本組2例膿腫患者最后康復(fù)出院，但牛鏈球菌的危害不容忽視，其感染率及耐藥率呈上升趨勢，甚至已成為引發(fā)多種胃腸道相關(guān)疾病的“罪魁禍?zhǔn)住?。同時，各種飛禽所攜帶的牛鏈球菌也可能對人類造成極大危害，應(yīng)早日建立預(yù)防牛鏈球菌感染的預(yù)警機(jī)制。

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