史加海，趙健亞，劉俊華，仲 樓，樊興娟

（1.南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南通 226019）

胸心外科涉及的病種多，且相關新理論、新技術多，診治過程中還需影像學、解剖學、體外循環(huán)、手術和術后監(jiān)護等知識的綜合運用，因此，胸心外科知識對初學者來說抽象、復雜，使其很難樹立起學習的信心。同時，由于病人自我保護意識增強，不太愿意當“教學道具”反復配合大批醫(yī)學生觀摩檢查，從而導致臨床教學資源欠缺。如何提高醫(yī)學生的學習興趣，使醫(yī)學生在有限的理論學習和臨床實習時間內理解和掌握胸心外科常見病和多發(fā)病的診斷和治療，迅速成長為一名合格的醫(yī)師，是胸心外科教師必須面對的重要課題?，F(xiàn)將我們的一些探索和體會總結如下。

1 充分利用多媒體課件，提高教學效率

多媒體教學圖、文、聲、像并茂，能清晰展示教學內容，對醫(yī)學生有較強的吸引力，將其應用于胸心外科的教學過程中，可有效彌補該課程內容多、課時少的不足，使抽象繁雜的理論知識形象化，因而有助于提高教學效率。為了突出教學特色和個性，我們在臨床和科研中，不斷加強業(yè)務知識的學習和素材積累。針對教學對象為沒有臨床工作經(jīng)驗的本科生這一特點，在設計多媒體課件時，我們以教學大綱為依據(jù)，科學設計整個教學過程，合理選擇相應多媒體課件資料，注重收集胸心外科的相關代表性圖片資料及手術錄像，盡量以此代替累贅的文字內容，制作圖文并茂、思路清晰的多媒體課件[1]。在課堂教學中，不過度依賴多媒體，教師可配合圖文將重點和難點講清楚，并注重加強和醫(yī)學生之間的交流，適當運用肢體語言及課堂提問等方式調動醫(yī)學生的積極性，最大限度地發(fā)揮多媒體教學的優(yōu)勢。

2 采用以問題為基礎的教學（Problem Based Learning，PBL）模式，培養(yǎng)學生的臨床思維

PBL又稱以問題為中心的教學或問題解決型學習，將其應用于醫(yī)學教育，即以臨床問題為基礎、以醫(yī)學生為中心、以教師為引導的小組討論及自學的教學方式[2]。該模式將“填鴨式”傳統(tǒng)教學模式變?yōu)椤皢l(fā)式”教學模式，教會醫(yī)學生善于質疑和答疑，有利于激發(fā)醫(yī)學生的學習積極性，培養(yǎng)其臨床思維。

2.1 精選病例，設計PBL教案

我們對PBL這種新的教學模式經(jīng)驗不足，而該模式的實施對醫(yī)學生自學能力的要求也較高，因此，做好充分的課前準備非常重要。教師應根據(jù)教學大綱的要求，結合本課程的特點和醫(yī)學生的實際情況精選臨床病例，認真編寫難度適中、適合實施的PBL教案。注意所選病例也應難易適中，并在教學過程中循序漸進。以“先天性心臟病”章節(jié)中的實際臨床病例（室間隔缺損）為例，可先通過多媒體介紹病情、查體以及輔助檢查等，帶教教師將所設計的問題于課前一周交給學生，問題設計應注重實踐，并使學生感到力所能及，從而激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣和信心。

2.2 分組學習

將醫(yī)學生分成幾個小組（5～8人/組），負責不同的問題，引導醫(yī)學生利用課余時間復習理論知識，自覺查找相關資料，解答疑問，允許各小組成員間互換材料，匯總知識，做好討論準備。

2.3 組織討論

各組醫(yī)學生將各自查到的信息共享，并經(jīng)過討論后互相補充，最終使每個問題都得到較為圓滿的解答。為避免有些醫(yī)學生因缺乏自信，不參與討論，教師應積極引導、不斷鼓勵學生，讓他們認識到PBL教學重在參與，勇于嘗試才能從中學到一些在傳統(tǒng)學習方法中無法得到的知識和技能。在討論過程中，教師應不斷啟發(fā)醫(yī)學生用理論聯(lián)系實際的思維方法去綜合分析問題，解決疑點難點，同時，教師要觀察和記錄每位醫(yī)學生的表現(xiàn)。

2.4 點評總結

教師對病例進行總結歸納，包括指出病人完整診斷結果、需與哪些疾病相鑒別、應采取哪些必要治療措施。教師要認真分析學生在討論過程中各種觀點的依據(jù)和疑問，突出重點和難點，使學生對本章節(jié)內容有更深刻的認識。

3 標準化病人（Standardized Patient，SP）輔助教學，提高學生綜合素質

臨床教學階段是醫(yī)學生學習臨床基本技能、培養(yǎng)臨床思維的啟蒙階段。然而，隨著醫(yī)患關系的緊張，病人在就診時注重保護個人隱私，這就使醫(yī)學生臨床見習、實習工作的開展遇到了一定的阻力。為解決這一矛盾，提高醫(yī)學生的臨床技能和解決臨床實際問題的能力，SP教學應運而生[3]。SP也稱模擬病人或病人演員，指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過培訓后能恒定、逼真地模仿臨床病人情況，用于醫(yī)學生及初級醫(yī)師的培訓和考核，具有被檢查者、評估者和指導者3種能力[4]。

3.1 SP的挑選

應用SP作為教學輔助模型，能夠模擬真實看病情形，彌補臨床教學資源不足的問題，并且不必考慮醫(yī)學倫理方面的顧忌，能充分培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床溝通技能，使其不斷完善各項臨床技能。但是目前SP在我國的醫(yī)學教育中的應用還處于探索階段，傳統(tǒng)意義上的SP由非醫(yī)療工作者經(jīng)過系統(tǒng)化培訓后形成，需較高人力、物力的投入，且在實際應用時只是刻板模擬預先設定的典型病癥，缺乏靈活性，容易對剛接觸臨床的醫(yī)學生造成誤導。因此，我們嘗試選擇將低年資住院醫(yī)師進行訓練，形成“改良SP”，他們能更真實準確地模擬病人，同時具備教學評估和指導的能力，并且在低年資住院醫(yī)師不斷成長的過程中，可通過“傳、幫、帶”培養(yǎng)下一批SP，如此有利于形成一支穩(wěn)定的SP隊伍。

3.2 SP的應用

3.2.1 SP腳本的設計 以真實病例為原型，由全體教員討論研究后確定內容，設計SP腳本，內容具體包括模擬場景設計、病人病史、體格檢查、輔助檢查、模擬要點和道具化妝等。模擬要點主要包括表情、體位、對檢查者表現(xiàn)出的反應、需要模擬的陽性體征、病人的疑問及可能的體檢發(fā)現(xiàn)[5]。

3.2.2 SP的培訓 培訓過程中，SP以教研室設計出的病例教案作為范本，嚴格按照此范本中出現(xiàn)的癥狀、體征進行表演。對設定好的一些癥狀和陽性體征需通過語言、表情和身體反應表現(xiàn)出來。培訓結束后，需組織統(tǒng)一考核，對合格者授予聘書成為胸心外科的SP。

3.2.3 應用SP進行臨床教學與考核 醫(yī)學生作為“醫(yī)生”對SP進行提問和體檢，SP對考核過程中醫(yī)學生的臨床思維及操作過程中存在的問題進行反饋性指導并打分。

通過上述多種形式教學活動的聯(lián)合開展，有利于激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣和求知欲，使其更快、更好地掌握課堂所學知識，有效培養(yǎng)他們解決臨床問題的能力。同時，我們通過培訓低年資住院醫(yī)師，讓“病人”與“醫(yī)生”角色互換，一方面使低年資住院醫(yī)師體驗了病人的痛苦和需求，有助于學會“心理換位”，使其能更好地尊重病人，處理好醫(yī)患關系，在診療技術上嚴格要求和培養(yǎng)自己；另一方面，低年資住院醫(yī)師為了更加形象地扮演病人，會加倍努力學習醫(yī)學知識。另外，在實施各項教學手段來提高教學效果的過程中，也有利于增強帶教教師的教學意識，提高其自身的業(yè)務水平及整體素質，達到教學相長。

[1]秦雄，徐志飛，王來根.胸心外科教學方法改革的探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26（18）：74.

[2]沈建新，王海燕.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫(yī)學：教育分冊，2001，22（2）：36-38.

[3]Petrusa，Emil R.Taking standardized patient-based examinations to the next level[J].Teaching&Learning in Medicine，2004（1）：98-110.

[4]魯建國，趙華棟，南菁，等.對標準化病人教學模式的認識與思考[J].山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2006（3）：286-287.

[5]余詠潮，王志農(nóng).標準化病人在胸心外科教學中的應用研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2010（2）：97-98.