崔榮太，蒲傳強(qiáng)，于生元，張家堂

（解放軍總醫(yī)院海南分院，海南 三亞 572014）

提高醫(yī)學(xué)生臨床工作能力神經(jīng)病學(xué)教學(xué)方法改革初探

崔榮太，蒲傳強(qiáng)，于生元，張家堂

（解放軍總醫(yī)院海南分院，海南 三亞 572014）

針對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)前神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)際，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，通過(guò)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力，加強(qiáng)床旁教學(xué)及典型病例教學(xué)查房，開(kāi)展系列專題講座，開(kāi)設(shè)疑難病例討論會(huì)及臨床病例病理討論會(huì)，增加臨床操作機(jī)會(huì)，設(shè)置臨床技能大賽并完善出科考核制度等，提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力。

臨床教學(xué)；教學(xué)方法；神經(jīng)病學(xué)

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的培養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生由學(xué)生角色向臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力，使醫(yī)學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)盡快轉(zhuǎn)變成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，是每位臨床帶教者應(yīng)該認(rèn)真思考和重視的問(wèn)題，也是檢驗(yàn)臨床教學(xué)質(zhì)量?jī)?yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。近年來(lái)，我們?cè)谏窠?jīng)病學(xué)臨床教學(xué)工作中，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，堅(jiān)持用豐富多樣的教學(xué)組織形式，總結(jié)出了一套行之有效的教學(xué)方法，取得了較好的臨床教學(xué)效果。

1 培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力

與其他學(xué)科相比，神經(jīng)內(nèi)科收治的患者往往具有自身的臨床特征，如存在不同程度的意識(shí)障礙、多種類型的失語(yǔ)、焦慮抑郁等。作為一名醫(yī)學(xué)生，由于初涉醫(yī)療工作，臨床閱歷淺，經(jīng)驗(yàn)不足，缺少與患者及其家屬溝通的技巧，導(dǎo)致病史采集不詳、不準(zhǔn)，給疾病的診斷和后續(xù)的治療造成錯(cuò)誤導(dǎo)向甚至造成醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)后，帶教教師教授學(xué)生的首要內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功。在臨床教學(xué)過(guò)程中，帶教教師要有意識(shí)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷，要以尊重、寬容、關(guān)懷、理解、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待患者，消除患者的緊張情緒，增加患者及其家屬的信任感。醫(yī)學(xué)生要學(xué)會(huì)換位思考，尊重患者隱私，隨時(shí)注意觀察患者的病情變化，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，積極采納其家屬的合理建議。通過(guò)良好的醫(yī)患溝通，可以提高病史采集的可信度，獲得對(duì)疾病發(fā)生的原因、初始癥狀、發(fā)展過(guò)程以及疾病的轉(zhuǎn)歸等有意義的線索，為準(zhǔn)確診斷和治療疾病打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 加強(qiáng)床旁教學(xué)以及典型病例教學(xué)查房

進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，已經(jīng)具備了一定的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，但是當(dāng)他們面對(duì)患者時(shí)，仍會(huì)感到不知所措。這是因?yàn)樗麄冊(cè)谡n堂上所學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐沒(méi)有達(dá)到有機(jī)結(jié)合甚至相互脫節(jié)所致。加強(qiáng)床旁教學(xué)以及典型病例教學(xué)查房是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。例如針對(duì)一位構(gòu)音不清、行走不穩(wěn)的患者，在床旁教學(xué)的過(guò)程中，首先由實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病歷，并對(duì)病情做出初步分析；然后由帶教教師親自問(wèn)診并進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體。根據(jù)患者癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查，將疾病定位在小腦系統(tǒng)。關(guān)于定性診斷，教師在此特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病形式及病情演變來(lái)分析。如果患者為隱匿性起病，癥狀逐漸加重，需考慮變性病或遺傳性疾病。反之，若為急性或亞急性起病，癥狀很快加重，后逐漸恢復(fù)，則需考慮炎性病變或免疫介導(dǎo)的可能。通過(guò)上述分析，很容易得出該病例的診斷；最后由帶教教師進(jìn)行提問(wèn)、綜合分析，使醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病不僅知其然，更能知其所以然。要注意床旁講解時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，過(guò)程要簡(jiǎn)明扼要，避免高談闊論，不說(shuō)不該說(shuō)的話[3]。通過(guò)床旁教學(xué)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立思考、分析問(wèn)題的習(xí)慣，增加其對(duì)學(xué)習(xí)和臨床工作的興趣，使他們將理論知識(shí)與臨床實(shí)際密切結(jié)合，并逐漸養(yǎng)成一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

眾所周知，任何事物的認(rèn)識(shí)都有一個(gè)“實(shí)踐→認(rèn)識(shí)→再實(shí)踐→再認(rèn)識(shí)”的過(guò)程，臨床診療工作也不例外。為了更好地幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，教研室還規(guī)定每周三下午進(jìn)行一次教學(xué)查房，由每個(gè)病區(qū)輪流選取病例，各病區(qū)提供的病例需具有真實(shí)性、典型性、復(fù)雜性和常見(jiàn)性的特點(diǎn)。教學(xué)查房前，教師及醫(yī)學(xué)生都要進(jìn)行充分準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)有關(guān)的理論知識(shí)。教學(xué)過(guò)程中以教師的講授為主，根據(jù)典型病例的臨床表現(xiàn)，將理論與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，提高教學(xué)查房的質(zhì)量。通過(guò)對(duì)典型病例的查房，教師除了可以結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)講解該疾病的有關(guān)理論知識(shí)外，還可以分析該患者的臨床表現(xiàn)與課本上該疾病典型臨床表現(xiàn)的差異及出現(xiàn)的原因，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生積極探討，互相學(xué)習(xí)，互相啟發(fā)，共同提高。通過(guò)床旁教學(xué)，加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步把理論知識(shí)與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系起來(lái)[4-5]。

3 開(kāi)展系列專題講座

專題講座一般安排在每周四晚，由科室內(nèi)職稱為副主任醫(yī)師及以上的人員授課。內(nèi)容包括：神經(jīng)系統(tǒng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)查體、神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)C T及MRI閱片、腰椎穿刺術(shù)、腦血管病、帕金森病、癲癇、頭痛、急性脊髓炎、重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病以及意識(shí)障礙的診斷及處理等，涵蓋了神經(jīng)病學(xué)的臨床基礎(chǔ)及常見(jiàn)疾病。要求帶教教師在講解過(guò)程中做到深入淺出，活潑生動(dòng)，切忌照本宣科、平淡乏味。注重理論聯(lián)系實(shí)際，使醫(yī)學(xué)生對(duì)講座內(nèi)容能夠完全理解，并留下深刻印象。

4 開(kāi)設(shè)疑難病例討論會(huì)

每周二上午是科室對(duì)疑難病例進(jìn)行討論的固定時(shí)間，除當(dāng)日值班醫(yī)師外，要求各病區(qū)臨床醫(yī)生均參加。為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的培養(yǎng)，我們一直堅(jiān)持要求醫(yī)學(xué)生參加該討論。疑難病例討論與教學(xué)查房不同，帶教教師、科內(nèi)各級(jí)醫(yī)師以及醫(yī)學(xué)生均是討論的主體。在討論過(guò)程中，先由大家集中討論，最后再由科主任進(jìn)行總結(jié)。討論結(jié)束后，由帶教教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行分析比較，明確診治思路，并讓醫(yī)學(xué)生從中明白哪些診斷及治療方案是正確的，哪些是錯(cuò)誤的，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的錯(cuò)誤以及今后應(yīng)如何避免類似的錯(cuò)誤等。通過(guò)分析，不但可以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床思維訓(xùn)練，而且可以培養(yǎng)他們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神和認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。

5 觀摩臨床病例病理討論會(huì)

北京市神經(jīng)科臨床病理討論會(huì)（Clinical Pathological Conference，CPC）由我國(guó)著名神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)家黃克維教授于20世紀(jì)60年代初親自倡導(dǎo)并創(chuàng)辦，討論會(huì)地點(diǎn)一直設(shè)在我院。幾十年來(lái)，該討論會(huì)影響愈加廣泛，已成為我國(guó)神經(jīng)科學(xué)界頗具知名度的學(xué)術(shù)活動(dòng)。CPC最顯著的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)的密切結(jié)合，這種多學(xué)科聯(lián)合的繼續(xù)教育形式使參加者受益良多。多年來(lái)，我們?cè)卺t(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)階段充分利用這一學(xué)習(xí)平臺(tái)，帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生認(rèn)真觀摩討論會(huì)全過(guò)程。討論會(huì)前，由帶教教師帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生認(rèn)真檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，查找相關(guān)資料，討論會(huì)過(guò)程中，要求醫(yī)學(xué)生認(rèn)真聽(tīng)取各位代表的發(fā)言，獨(dú)立思考，深刻領(lǐng)會(huì)。通過(guò)觀摩討論會(huì)，能幫助醫(yī)學(xué)生獲得學(xué)習(xí)材料和診斷思路，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，為醫(yī)學(xué)生今后的順利成長(zhǎng)打下堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

6 增加臨床操作機(jī)會(huì)

臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性很強(qiáng)，因此，在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)要盡可能地創(chuàng)造條件，給他們提供各種動(dòng)手的機(jī)會(huì)。在帶教教師的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生要全程參與患者的有關(guān)診斷、治療過(guò)程。對(duì)本專業(yè)常規(guī)的檢查項(xiàng)目，要求醫(yī)學(xué)生能夠基本熟悉甚至達(dá)到基本掌握的程度，如音叉的使用，眼底鏡檢查以及腰椎穿刺等操作技術(shù)。有些操作技術(shù)如肌肉活組織檢查、全腦血管造影（DSA）等，醫(yī)學(xué)生暫不能動(dòng)手操作，但可以讓他們做助手或在旁邊觀摩，以熟悉該項(xiàng)臨床操作的程序及注意事項(xiàng)等。通過(guò)增加醫(yī)學(xué)生的臨床操作機(jī)會(huì)，一方面可以有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情；另一方面可以更加有效地促進(jìn)他們將理論知識(shí)和臨床實(shí)際相結(jié)合，為他們今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)，幫助他們盡早完成由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換。

7 設(shè)置臨床技能大賽并完善出科考核制度

實(shí)踐性是臨床醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)。因此，我院不定期舉辦神經(jīng)病學(xué)臨床技能大賽，比賽內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺技術(shù)的應(yīng)用、眼底檢查等內(nèi)容。通過(guò)臨床技能大賽，大大加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培養(yǎng)，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，提升了醫(yī)學(xué)生的整體工作能力。同時(shí)，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中的培養(yǎng)考核工作，我們對(duì)原有的出科考核機(jī)制進(jìn)行了完善。所有醫(yī)學(xué)生在我科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，都要進(jìn)行一次臨床技能考核?？己丝砂才旁诨颊叩拇策呥M(jìn)行，從接診患者開(kāi)始，到病史詢問(wèn)、體格檢查，并安排相應(yīng)的輔助檢查，讓醫(yī)學(xué)生根據(jù)臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出對(duì)該疾病的定位、定性診斷，下達(dá)醫(yī)囑，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。也可以采用標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)等考核方法，力圖使考核更加客觀公正[5-7]。監(jiān)考教師對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)都要認(rèn)真考核，最后得出考核成績(jī)。對(duì)于考核不及格的醫(yī)學(xué)生，將延長(zhǎng)實(shí)習(xí)時(shí)間并進(jìn)行補(bǔ)考。

通過(guò)改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式，采取臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)新措施，使醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力得到了極大的提高，培養(yǎng)出了一批批合格的臨床醫(yī)生。

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1671-1246（2013）10-0057-02