李艷杰，王志榮，黃一虹，徐 晤，李洪春，韓斐斐，孟 冰

（徐州醫(yī)學院，江蘇 徐州 221000）

為準確檢驗教學質(zhì)量和醫(yī)學生的臨床能力，我校自2007年開始采用國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的形式（三站式考核）全面考核學生的臨床技能。在今年為期兩周的多站式考核結(jié)束后，2007級五年制醫(yī)學本科生的考核成績分值：第二站（體格檢查及臨床常用操作技能）＜第三站（閱讀心電圖、X光片及分析檢查報告）＜第一站（病史采集及病例分析）。從該級畢業(yè)生的考核成績可看出目前五年制醫(yī)學生臨床技能教學存在以下問題。

（1）體格檢查及臨床技能操作不熟練、不規(guī)范。分析原因：①從診斷學學習考核結(jié)束到臨床實習結(jié)束，時間跨度較大，學生對于體格檢查的基本內(nèi)容、手法及注意事項都已生疏；②進入臨床實習后，由于患者的自我保護意識增強，臨床帶教教師為避免醫(yī)患矛盾，只重點講解陽性癥狀和體征，學生“看的多，練的少”，缺乏系統(tǒng)的訓練；③我校目前共有12所附屬醫(yī)院和三十余所教學實習醫(yī)院。教學醫(yī)院多且分散，教學理念與教學能力參差不齊，導致學生的操作手法不規(guī)范。

（2）病史采集和病例分析不系統(tǒng)，不全面。病史采集條理不清，不能抓住重點；分析不夠全面，診斷思路凌亂，綜合分析能力和邏輯思維能力欠缺。

（3）判讀檢查報告準確率不高。尤其是心電圖及X光片的閱讀，合格率較低。

這可能與學生只重視理論而忽略臨床檢查有關(guān)。同時由于五年制醫(yī)學生在實習期間，面臨著找工作和考研的壓力，很多學生都很難專心于臨床實習，缺乏系統(tǒng)的訓練和學習。

針對當前我校醫(yī)學生中普遍存在的臨床技能操作薄弱、動手能力差、臨床思維能力欠缺等現(xiàn)象，構(gòu)建科學的醫(yī)學生臨床技能培訓體系，提高醫(yī)學生的臨床技能水平已成為我校醫(yī)學教育的重中之重。在進行大量的調(diào)研后，根據(jù)我校的實際情況，設(shè)想構(gòu)建切實可行的醫(yī)學生臨床技能培訓體系。

1 學校建立臨床技能實驗室（培訓中心）

學校很多實驗室都建在相應的教研室或是附屬醫(yī)院，場地分散、規(guī)模小、不便于學生訓練和統(tǒng)一管理。為滿足當前醫(yī)學教育的需要、全面系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床基本技能，應整合資源創(chuàng)建綜合性臨床技能實驗室（培訓中心），各訓練室配備各種臨床操作模型，包括：體檢訓練室、穿刺訓練室、肝膽脾觸診訓練室、外科學技能訓練室、婦產(chǎn)科技能訓練室、兒科技能訓練室、急救醫(yī)學技能訓練室、五官科訓練室、護理訓練室、心電圖室、閱片室及臨床檢驗室等。

當前國內(nèi)外很多醫(yī)學院校已將“標準化病人”應用到臨床技能的教學當中，但由于我校學生仍以五年制為主，學生多、學制短，“標準化病人”需要量大，而且面向社會招聘和培訓“標準化病人”需要大量的資金，培訓要求嚴格，難以實施，故根據(jù)我校的實際情況，可由教師本人充當“標準化病人”，制訂統(tǒng)一病例，模擬臨床環(huán)境，學生對教師進行問診。同時將醫(yī)學模擬教學應用到臨床實踐教學中，利用虛擬診斷系統(tǒng)，將大量的臨床病例信息輸入，通過人機對話，以一問一答的形式，對系統(tǒng)中虛擬病人進行病史采集，根據(jù)提供的病史和體征，學生可自行設(shè)計檢查方案和輔助檢查項目，并根據(jù)檢查結(jié)果提出初步診斷和鑒別診斷，書寫住院病歷。在全真的模擬場所進行反復實踐訓練，可使醫(yī)學生基礎(chǔ)理論、基本技能和思維能力等方面得到全面提高。

2 構(gòu)建跨學科、全方位、深層次、系統(tǒng)化、綜合化的臨床技能課程體系

將分散于診斷、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉、急救、五官、神經(jīng)等各科的基本技能優(yōu)化重組，形成一門跨學科、全方位、深層次、系統(tǒng)化、綜合化的全新實踐技能課程體系，構(gòu)建全方位的公共教學平臺，形成“臨床基本技能訓練”、“臨床診治思維能力訓練”、“臨床輔助檢查教學”與“醫(yī)患溝通技巧”四大臨床技能教學模塊[1]。編寫《臨床技能教學大綱》，規(guī)范醫(yī)學生臨床基本操作技能。將臨床病例教學、模擬教學和多媒體輔助教學等多元化教學方式應用到臨床技能學的教學中，豐富教學內(nèi)容，培養(yǎng)學生獨立分析、解決問題的能力和臨床思維能力，以便更系統(tǒng)地掌握醫(yī)學知識。

3 組建臨床技能學試題庫，創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺

創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)平臺，上傳大量的臨床病例及檢查資料，讓學生可以通過網(wǎng)絡(luò)分析臨床資料，閱讀病人的X光片、CT、B超、核磁共振等典型病例影像資料，擴大學生自主學習的空間。組建臨床技能學試題庫，設(shè)置教學視頻、在線測試、教學課件等欄目，便于學生課前預習及課后復習，實現(xiàn)教學資源共享，提高教學質(zhì)量。

4 開展形式多樣的臨床技能活動

開展形式多樣的臨床知識講座、臨床技能大賽，派遣隊伍參加校際臨床技能大賽等。我校五年制醫(yī)學生曾在第二、三屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽（華東賽區(qū)）榮獲團體三等獎、單項優(yōu)勝獎等。

5 設(shè)立臨床多站考試中心，作為出科考試和客觀結(jié)構(gòu)化考試的考場

臨床技能多站式考核又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法（Objective Structured Clinical Examination，OSCE），是由 Harden等于1975年提出的一種以客觀方式評估學生臨床能力的考核辦法，即在模擬臨床場景及規(guī)定的時間內(nèi)，使用模型、“標準化病人”甚至病人，根據(jù)程式化的臨床技能標準，完成一系列臨床操作，來測試醫(yī)學生的臨床能力[2]，是一種能全面反映學生臨床綜合能力的考核方法。我校自2007年開始采用國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的形式（三站式考核），全面考核學生的臨床技能[3]，這種考核和評價方式不僅考查學生的醫(yī)學基本知識和臨床技能，同時還能考查學生的臨床思維、醫(yī)患溝通能力。

6 組建臨床技能考核專家?guī)?，進一步完善考核標準

為更好地實施我校“十一五”規(guī)劃提出的“加強臨床教學工作”目標，為制訂我校“十二五”規(guī)劃奠定基礎(chǔ)，進一步加強各臨床學院和附屬醫(yī)院教學建設(shè)，提高臨床教學質(zhì)量，培養(yǎng)高標準醫(yī)學人才，根據(jù)臨床教學實際，結(jié)合多年來臨床教學改革實踐，我校已經(jīng)決定組建校級臨床技能考核專家?guī)?。要求：?）熱心臨床教育教學工作，并有強烈的責任心；（2）具有副教授以上教學職稱或副主任醫(yī)師以上臨床教師；（3）具有豐富的臨床知識與經(jīng)驗，從事教學和管理一線工作。

進一步完善五年制醫(yī)學本科臨床技能考評體系，使之科學、公正、公平、可重復操作。具體包括：（1）制訂詳細的考核用表，考核標準由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等專業(yè)教研室的教授與教學組共同制訂；（2）對主考教師進行集中培訓，明確每站考試的評價標準；（3）為確?？荚嚨墓叫?，采取封閉隔離的方式，隨機抽簽分組并在指定的時間內(nèi)依次經(jīng)過各個站點接受考試。

7 科學安排臨床技能培訓時間

既往我校一直將考評時間定在畢業(yè)前，但該做法有一定的弊端，一旦發(fā)現(xiàn)畢業(yè)生對臨床技能的掌握出現(xiàn)問題，就沒有足夠的時間進行糾正，為醫(yī)學生畢業(yè)后走上工作崗位、開展臨床實踐帶來隱患[4]。為彌補這方面的不足，根據(jù)我校五年制醫(yī)學生的特點，可將臨床技能培訓分為3個階段。

第一階段：在第五、六學期上好診斷學、外科總論學及實驗課，為下學期學習臨床各科課程打下良好的基礎(chǔ)。嚴格進行考核，實驗課按30%計入考試總成績。

第二階段：在第七、八學期強化臨床技能訓練，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，為進入醫(yī)院實習強化基本功。其內(nèi)容包括：病史采集與病例分析、醫(yī)療文書書寫；體格檢查及臨床常用技能操作，如心肺復蘇術(shù)、手術(shù)基本操作、穿刺術(shù)等；檢查結(jié)果的判讀以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)等。在練習過程中，規(guī)范操作，幫助學生盡快實現(xiàn)從在校醫(yī)學生向臨床實習生的順利過渡，盡快適應臨床工作。

前兩個階段又稱為實習前階段，重點是培訓學生的基本臨床技能，幫助學生發(fā)現(xiàn)自己的不足，及時采取補救措施，避免因操作錯誤或不熟練為患者帶來痛苦或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，同時增加進入醫(yī)院實習的信心，提高學習效果。

第三階段：為實習后階段，在第十學期臨近畢業(yè)時對畢業(yè)生進行臨床技能考核，便于學校對實習生實習后臨床能力的檢驗，促進畢業(yè)生的臨床知識和技能向職業(yè)能力的轉(zhuǎn)化。

8 注重培養(yǎng)和提高醫(yī)學生科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力

調(diào)研發(fā)現(xiàn)我校五年制醫(yī)學生的科研素質(zhì)和科研能力普遍較低，主要表現(xiàn)在大多數(shù)學生缺乏科研實踐活動，利用圖書館和計算機檢索文獻的技能較差，沒有科研課題設(shè)計和論文撰寫能力的培養(yǎng)經(jīng)歷[5]。為適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要，醫(yī)學生必須具備良好的科研素質(zhì)和較高的科研創(chuàng)新能力，這就要求在教學過程中，應以學生為中心，教師指導學生學習。開放實驗室，讓學生利用圖書館和計算機檢索文獻查找資料，自主設(shè)計實驗方案，自己動手，以培養(yǎng)學生綜合應用基礎(chǔ)醫(yī)學知識的能力，在整個醫(yī)學教育中充分發(fā)揮學生的主動性、積極性和科研創(chuàng)新精神，使其主動參與到學習過程中。

9 加強師資隊伍建設(shè)，提高教師教學水平

建設(shè)一支滿足現(xiàn)代醫(yī)學需要的高素質(zhì)實驗教學隊伍，堅持實施人才興教戰(zhàn)略，鼓勵有豐富臨床經(jīng)驗的高水平教師擔任臨床技能理論和實驗教學工作，組織教師到優(yōu)秀的院校中參觀學習，提高臨床技能教學水平。鼓勵全體教師努力參加科研工作，將臨床技能教學和科學研究相互結(jié)合。

[1]唐繼志，謝軍軍，茹金泉，等．臨床技能實驗室建設(shè)與實驗教學模式改革的研究[J]．健康研究，2011，31（2）：158-160．

[2]郝赤子，陳翔，王小同，等．康復治療學本科專業(yè)多站式綜合性畢業(yè)考試的改革與實踐[J]．中國高等醫(yī)學教育，2010（1）：84-85．

[3]李艷杰，王志榮，黃一虹，等．物理診斷學教學實踐與體會[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（21）：48-49．

[4]黑明燕，金龍玉，袁洪．醫(yī)學實習生對臨床技能考評體系認可程度的調(diào)查研究[J]．中國高等醫(yī)學教育，2010（8）：88-89．

[5]黃一虹，王志榮，董晨，等．五年制醫(yī)學生科研素質(zhì)與創(chuàng)新能力的調(diào)研及培養(yǎng)對策[J]．西北醫(yī)學教育，2007，15（6）：1066-1068．■