王章安，吳 彬，周 琦，馬秋平，陳志英

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530022）

護(hù)理學(xué)是一門科學(xué)性、技術(shù)性、服務(wù)性很強的綜合性應(yīng)用學(xué)科[1]。臨床實習(xí)是護(hù)理教育的重要組成部分，是護(hù)生邁入護(hù)理崗位的第一步，是將理論知識與實踐相結(jié)合的首要過程，是護(hù)生完成從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士角色的重要階段[2]。為改善當(dāng)前護(hù)理專業(yè)本科生的實習(xí)現(xiàn)狀，需要及時處理護(hù)生在臨床實習(xí)中遇到的問題。本文采用質(zhì)性研究中Van Manen的詮釋現(xiàn)象學(xué)研究法，對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行深入訪談，探究當(dāng)前護(hù)生臨床實習(xí)帶教現(xiàn)狀、存在問題，并從實習(xí)護(hù)生的角度討論針對這些問題的處理辦法。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，研究對象為我省某高校本科護(hù)理專業(yè)12名實習(xí)護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理專業(yè)本科實習(xí)生，性別不限；（2）自愿參加調(diào)查；（3）參加臨床實習(xí)不少于4個月。

1.2 研究方法

采用現(xiàn)場和電話訪談的方法。從2012年2月份開始收集數(shù)據(jù)，至2012年5月份終止，歷時4個月。采訪內(nèi)容主要包括：醫(yī)院對實習(xí)護(hù)生的管理，實習(xí)科室對護(hù)生的帶教、考核，帶教教師對護(hù)生的態(tài)度，護(hù)生對實習(xí)的態(tài)度等。12名受訪對象中共有7名護(hù)生在南寧市進(jìn)行實習(xí)。在訪談前向受訪對象解釋研究目的、內(nèi)容與方法，并承諾以編碼代替姓名，妥善管理研究資料，以保護(hù)隱私，取得受訪對象的理解與配合，并簽署了知情同意書。對在南寧市外實習(xí)的5名護(hù)生則采用了電話采訪的方式。對接受電話采訪者，除解釋上述知情同意原則外，還告知他/她們有權(quán)利拒絕參與或隨時退出該訪談。訪談前預(yù)先設(shè)定訪談目的與訪談提綱作為訪談指引。對每位受訪對象的訪談時長為40～60分鐘，本研究訪談至12人時，主題資料達(dá)到飽和。

1.3 資料收集

研究者與受訪對象電話預(yù)約訪談時間，在雙方便利到達(dá)、交談不受干擾的獨立辦公室進(jìn)行訪談，并經(jīng)受訪對象同意后進(jìn)行現(xiàn)場錄音。訪談期間仔細(xì)傾聽受訪對象的陳述，注意觀察其表情、語調(diào)、手勢等，并進(jìn)行簡要的書面記錄。訪談過程中，避免引導(dǎo)式用語，并對受訪對象所陳述的內(nèi)容不進(jìn)行任何評價。

1.4 資料分析

訪談后24小時內(nèi)完成對所收集資料的整理并仔細(xì)閱讀，對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點進(jìn)行整理，經(jīng)過反思、分析、比較與類屬歸納，提煉主題。

2 結(jié)果

經(jīng)訪談得知，面向護(hù)生的具體帶教工作，由醫(yī)院的各臨床科室負(fù)責(zé)，有些醫(yī)院也安排了護(hù)生在護(hù)理部進(jìn)行為期兩周左右的護(hù)理管理學(xué)方面的實習(xí)。其臨床帶教任務(wù)由各科室護(hù)士長安排，一般均由年資和學(xué)歷較高的、有經(jīng)驗的護(hù)士承擔(dān)。有些護(hù)生表示，醫(yī)院如此安排帶教教師已經(jīng)是盡力了，但也有護(hù)生并不這么認(rèn)為。他/她們認(rèn)為臨床實習(xí)并沒有達(dá)到實習(xí)大綱所規(guī)定的目標(biāo)，實習(xí)效果跟自己的期望存在較大差距。當(dāng)問及護(hù)生對實習(xí)的總體滿意度情況時，護(hù)生均表示對臨床實習(xí)的總體滿意度還有待提高。訪談結(jié)果經(jīng)分析提煉出4個主題。

主題1：部分醫(yī)院帶教計劃不規(guī)范。

護(hù)生1在某“三甲”醫(yī)院神經(jīng)外科實習(xí)期間發(fā)現(xiàn)同期實習(xí)的護(hù)生有中專、大專、本科之分，但每人手中的（科室發(fā)放的）臨床實習(xí)計劃竟然一模一樣。護(hù)生2抱怨說，有些教師帶教1個月下來竟然不知道自己的學(xué)生是本科生，且對本科護(hù)生的帶教方式與大專、中專的護(hù)生沒有太大區(qū)別。

主題2：部分帶教教師帶教意識淡薄，帶教態(tài)度不佳。

護(hù)生3抱怨說，個別帶教教師把帶學(xué)生當(dāng)作負(fù)擔(dān)，因為指導(dǎo)護(hù)生需要花費時間，無形中增加了帶教教師的工作量，甚至個別教師干脆指使護(hù)生去做事，而沒有教授護(hù)生相關(guān)技能，所謂的“放手不放眼”也變成了一句空談。有些帶教教師對實習(xí)護(hù)生態(tài)度比較冷淡，很少主動關(guān)心其實習(xí)進(jìn)展情況，即使護(hù)生向帶教教師請教在臨床工作中遇到的問題，有些教師也只是敷衍了事。

護(hù)生4抱怨說，她在實習(xí)期間跟隨帶教教師值大夜班，凌晨5點多就開始叫醒病人測血壓、測體溫，由于花時間跟病人溝通而沒能在教師規(guī)定的時間內(nèi)完成任務(wù)就受到了責(zé)備。當(dāng)她解釋原因時，帶教教師竟然說：“和病人不需要交流！”護(hù)生4覺得很委屈。

護(hù)生5講述了他在某醫(yī)院手術(shù)室實習(xí)時的經(jīng)歷，說“經(jīng)常是學(xué)生做對了得不到表揚，做錯了就理所當(dāng)然地接受嚴(yán)厲的批評”。顯然帶教教師的這種態(tài)度嚴(yán)重?fù)p害了護(hù)生的自尊心，再加上平時師生之間缺少溝通，這對剛進(jìn)入科室面對陌生環(huán)境的實習(xí)護(hù)生來說，無疑是“雪上加霜”。

護(hù)生6在某醫(yī)院急診科實習(xí)期間，經(jīng)常聽帶教教師說她自己準(zhǔn)備跳槽或辭職的事情，使護(hù)生心情郁悶。帶教教師的這種行為嚴(yán)重挫傷了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性，甚至使護(hù)生對護(hù)理專業(yè)感到失望，挫傷了護(hù)生的職業(yè)自尊心，更別提什么職業(yè)自豪感了。

護(hù)生9說：“在很多比較忙的科室，教師把我們當(dāng)勞動力，經(jīng)常安排我們上大清早和晚上的‘卡班’，每天都很累，也學(xué)不到什么東西?！弊o(hù)生6談到，“護(hù)理工作繁雜而勞累，我們是接受的，但是很多時候感覺實習(xí)護(hù)生就是干活的機器，不受尊重，這讓人覺得很沒有意義，很累”。

護(hù)生6抱怨：“由于很多教師不明確帶教目標(biāo)，對護(hù)生學(xué)習(xí)需求評估不全面，普遍認(rèn)為本科生的理論知識掌握較好，形成了只教護(hù)生一點具體的臨床操作方法，對相關(guān)理論知識解釋不多的現(xiàn)象。”

有5位受訪對象認(rèn)為，影響帶教教師決定是否給予護(hù)生護(hù)理實踐機會的關(guān)鍵在于時間。受訪對象發(fā)現(xiàn)，當(dāng)帶教教師覺得自己單獨執(zhí)行護(hù)理任務(wù)更迅速，而和護(hù)生一起做更慢時，帶教教師就會獨立完成護(hù)理任務(wù)而使護(hù)生失去了實踐的機會。

主題3：師生間存在距離感。

12位受訪對象都描述了其與帶教教師在臨床護(hù)理工作關(guān)系中感受到的距離感。距離感對他們來說意味著被忽略和遺忘，導(dǎo)致他們認(rèn)為自己不重要或不被作為獨立個體而受到尊重。當(dāng)受訪對象感覺他們僅僅是被當(dāng)作護(hù)生對待時，甚至認(rèn)為他們與帶教教師之間的關(guān)系是隱性的，他們采用了“挫敗”、“心煩”等詞語來形容他們的感受?！白鍪虑榈臅r候教師會叫護(hù)生一起去做，但空閑下來時就不與護(hù)生做交流”，“總覺得教師對我們不重視，教師一個圈子，學(xué)生一個圈子；很多教師都以命令的口吻和我們說話，雖然有的教師比較客氣，但總覺得融不進(jìn)他們的圈子，總有距離感”。參與者清楚地認(rèn)識到帶教教師對他們的重視程度會影響其學(xué)習(xí)效果，當(dāng)護(hù)生感覺被邊緣化時，已經(jīng)影響到其學(xué)習(xí)環(huán)境的建立，在這樣的環(huán)境中，護(hù)生明顯喪失了學(xué)習(xí)的興趣，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)效果。

主題4：理論講課和出科考試大多流于形式，不夠規(guī)范。

實習(xí)醫(yī)院各科室大都開設(shè)理論講課，這本是護(hù)生進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)的良好機會，可大多數(shù)護(hù)生對此反應(yīng)冷淡。究其原因，很多護(hù)生認(rèn)為此類理論講課流于形式，有的教師甚至沒有備課，也沒有做課件，上課只是和護(hù)生隨便聊天。所謂的出科理論考試也趨于形式化，帶教教師往往發(fā)試卷給護(hù)生后就去忙自己的臨床工作，于是有些護(hù)生就機械地從教科書上“拷貝”答案。護(hù)生7表示，“出科考試試卷應(yīng)該更加緊密聯(lián)系臨床病例，可這種只重視結(jié)果、不在乎過程的考試方式，根本就沒有什么意義”。

3 討論及建議

護(hù)生的臨床實習(xí)是將理論知識和實踐相結(jié)合的重要階段，是由知識向能力轉(zhuǎn)化的過程[3]，同時也是培養(yǎng)護(hù)生綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護(hù)生走上工作崗位的過渡時期?？梢?，臨床帶教對護(hù)生的職業(yè)發(fā)展有著不可低估的影響。隨著臨床護(hù)理和護(hù)理教育的發(fā)展，針對護(hù)生的臨床帶教質(zhì)量需要進(jìn)一步提高。筆者針對這些問題進(jìn)行討論并提出一些可供參考的建議，以期對醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校內(nèi)的護(hù)理管理和護(hù)理教育有所幫助。

3.1 規(guī)范帶教計劃，做到分層次教學(xué)

目前我國中專、大專、本科甚至研究生的護(hù)生都要到醫(yī)院進(jìn)行臨床實習(xí)，加之一些臨床教學(xué)醫(yī)院護(hù)士本身配備不足，使得臨床帶教教師相對較少，很難針對不同層次的護(hù)生進(jìn)行個性化教學(xué)，未做到分層次帶教，這勢必會影響臨床帶教質(zhì)量。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該在承認(rèn)護(hù)生學(xué)歷差異的前提下，確立以護(hù)生為主體的意識，根據(jù)護(hù)理教育現(xiàn)狀及護(hù)生的心理需求，明確培養(yǎng)目標(biāo)，因人施教。對于中專、大專、本科護(hù)生的培養(yǎng)目標(biāo)要各不相同，各個層次具備不同的專業(yè)能力，護(hù)理部應(yīng)針對本科、大專、中專3個層次制訂不同的實習(xí)內(nèi)容，臨床教學(xué)應(yīng)做到分層次帶教。現(xiàn)在國內(nèi)有些醫(yī)院已能夠根據(jù)護(hù)生學(xué)歷層次的不同進(jìn)行分組，分別為中專組、大專組、本科組和研究生組，每組配備相應(yīng)的帶教教師[4]。楊柳娟等[5]的研究也指出，護(hù)生期望帶教教師制訂合理的、有針對性的帶教計劃，并采用靈活多樣的教學(xué)手段。

3.2 嚴(yán)格選拔帶教教師，加強培訓(xùn)，適當(dāng)激勵

3.2.1 嚴(yán)格選拔帶教教師，規(guī)范帶教內(nèi)容 首先，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格選拔業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的護(hù)士作為帶教教師，要求帶教教師能經(jīng)常與護(hù)生溝通，熟悉護(hù)生的知識水平和學(xué)習(xí)需求等方面的情況，根據(jù)實習(xí)計劃有針對性地開展臨床實踐活動，對護(hù)生進(jìn)行有效帶教和指導(dǎo)。

其次，針對個別臨床帶教護(hù)士帶教意識淡薄、帶教態(tài)度不佳的現(xiàn)象，實習(xí)醫(yī)院應(yīng)做好其思想教育工作，讓帶教護(hù)士清楚自己作為臨床帶教護(hù)士，應(yīng)具備專業(yè)護(hù)士和人民教師雙重角色的素質(zhì)，以自己的行為影響護(hù)生，并對護(hù)生嚴(yán)格要求。

另外，臨床帶教護(hù)士和護(hù)生之間也應(yīng)該加強溝通，以增進(jìn)相互之間的理解。良好的師生關(guān)系是激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣的重要因素，是教育成功的基礎(chǔ)。因此，帶教教師應(yīng)主動關(guān)心護(hù)生的生活和學(xué)習(xí)，及時與護(hù)生進(jìn)行思想溝通，幫助他們盡快適應(yīng)新的角色，從而提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.2.2 加強面向護(hù)士隊伍的臨床帶教培訓(xùn) 目前臨床護(hù)士隊伍中普遍缺乏教育型人才，絕大多數(shù)臨床帶教護(hù)士從未接受過專門的教育學(xué)理論、教育心理學(xué)和臨床教學(xué)方法的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。而臨床教學(xué)不同于學(xué)校的課堂學(xué)習(xí)，具有實踐性強、監(jiān)督性強和個體化差異大的特點。所以，實習(xí)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校應(yīng)對臨床帶教護(hù)士提供規(guī)范的臨床帶教方面的培訓(xùn)，以提高護(hù)士的臨床帶教意識和帶教水平。對帶教教師的培訓(xùn)可采取多種渠道，如鼓勵護(hù)士參加護(hù)理大專、本科的學(xué)習(xí)；積極選送護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)；護(hù)理部組織全院教學(xué)查房，交流經(jīng)驗、相互學(xué)習(xí)。這些措施必將對臨床教學(xué)質(zhì)量的提高起到積極的推動作用。

3.2.3 保障護(hù)士編制，制訂激勵措施，提高帶教質(zhì)量 影響臨床帶教質(zhì)量的一個重要原因是帶教教師在承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的同時，還要完成與非帶教護(hù)士同樣繁重的臨床工作。這種雙重角色在某種程度上造成了臨床帶教護(hù)士重臨床護(hù)理工作，輕臨床帶教工作的結(jié)果。究其原因，一方面，如果帶教教師完不成工作任務(wù)，很明顯將會受到懲罰；另一方面，如果降低了帶教質(zhì)量，因為沒有相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)對此做評判，也沒有專人監(jiān)督，其影響相對于前者來說要小得多。要在保證臨床護(hù)理質(zhì)量的同時提高臨床帶教質(zhì)量，有兩個措施對實現(xiàn)這一目標(biāo)至關(guān)重要：一是實習(xí)醫(yī)院要建立一套相對規(guī)范的帶教教師任用、考評和管理監(jiān)督體制，既利于實際管理，又方便臨床操作；二是醫(yī)院要有合理的護(hù)理人力資源配置，使護(hù)士從超負(fù)荷的工作中解放出來，留出一部分時間用于鉆研業(yè)務(wù)，從事護(hù)理教學(xué)和科研工作。

導(dǎo)致部分帶教教師帶教意識淡薄、帶教態(tài)度不佳的另一個重要原因是缺乏激勵機制。在很多醫(yī)院，帶教質(zhì)量的好壞與護(hù)士的薪酬、專業(yè)職稱、行政晉升等沒有任何直接聯(lián)系，從而造成了有些臨床帶教護(hù)士把帶實習(xí)護(hù)生當(dāng)作一種負(fù)擔(dān)。要改變目前臨床實習(xí)的帶教現(xiàn)狀，實習(xí)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校必須制訂出相應(yīng)的激勵措施。比如，對于優(yōu)秀的臨床帶教護(hù)士，可采用教學(xué)資格認(rèn)定制度，如臨床帶教護(hù)士可以申請考取高校教師資格證書；醫(yī)學(xué)院?？刹扇∑溉沃贫?，聘用優(yōu)秀的臨床帶教護(hù)士前去醫(yī)學(xué)院校上課，并給予相應(yīng)的報酬和榮譽。醫(yī)院管理決策者也可以采取類似的方法，對優(yōu)秀的臨床帶教護(hù)士給予相應(yīng)的榮譽，并把帶教能力作為員工績效考評的一項指標(biāo)，這些措施勢必會強化臨床帶教護(hù)士的責(zé)任心和帶教積極性，從而提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

3.3 全面評價護(hù)生，改進(jìn)出科考核制度，提高實習(xí)質(zhì)量

教學(xué)醫(yī)院可采用病人、病人家屬、帶教教師及其他護(hù)理人員對護(hù)生的評價，護(hù)生之間的評價以及與護(hù)生自評相結(jié)合的方法，對護(hù)生做出全面、客觀、公正的評價，使他們時刻處于被監(jiān)督的氛圍中。

教學(xué)醫(yī)院行政管理部門應(yīng)出臺相應(yīng)的政策，規(guī)范管理，按各科實習(xí)大綱和?？频奶攸c制訂出科考試內(nèi)容，對護(hù)生進(jìn)行出科考試?？碱}要多聯(lián)系臨床實際以保證質(zhì)量并達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，可考慮用案例分析題來代替考查記憶力的題目，并增加該科室常見的技術(shù)操作考試，避免考試流于形式。

3.4 加強院校合作，增進(jìn)溝通，促進(jìn)理解

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該定期去實習(xí)醫(yī)院檢查護(hù)生的實習(xí)效果，監(jiān)督臨床帶教質(zhì)量，與實習(xí)醫(yī)院經(jīng)常保持溝通，并與實習(xí)醫(yī)院一起商討制訂面向護(hù)士群體的、提高臨床帶教能力的培訓(xùn)計劃。醫(yī)學(xué)院校和實習(xí)醫(yī)院可以聯(lián)合開展一些活動，比如通過定期組織安排臨床帶教護(hù)士學(xué)習(xí)并開展講課比賽，組織安排臨床帶教護(hù)士去醫(yī)學(xué)院校觀摩優(yōu)秀教師的理論授課、案例教學(xué)，學(xué)習(xí)書寫教案以及對小講課進(jìn)行評議等，多方面培養(yǎng)臨床帶教護(hù)士的教學(xué)能力。在各科實習(xí)結(jié)束前總結(jié)成績和存在的問題，聽取護(hù)生意見，護(hù)理部將實習(xí)情況及時反饋給科室及帶教教師，解決臨床帶教中存在的問題。由于醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)發(fā)展日新月異，實習(xí)醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)水平總是趕在學(xué)校教育的前面，而醫(yī)學(xué)院校的實習(xí)大綱也應(yīng)該與時俱進(jìn)，不斷升級。醫(yī)學(xué)院校教務(wù)部門應(yīng)密切同教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)聯(lián)系，增進(jìn)相互間的了解，共同商討、制訂課程設(shè)置和實習(xí)計劃。

4 討論

因本研究的受訪對象來自一所院校的兩個班級，實習(xí)醫(yī)院僅覆蓋了廣西、廣東和浙江3個省份，故有一定的局限性。其結(jié)果的驗證需要來自更多地域、更大樣本量的類似研究。另外，本研究也僅是從實習(xí)護(hù)生的角度對面向本科護(hù)生臨床帶教中的諸多問題進(jìn)行審視，而從其他群體角度的研究，比如從臨床帶教護(hù)士的角度、醫(yī)院管理者的角度、護(hù)理院校教育者的角度等，則需進(jìn)一步開展。

[1]王建榮，王玉玲，馬燕蘭，等.新形勢下醫(yī)院護(hù)士專業(yè)化教育培訓(xùn)體系的構(gòu)建與實踐[J].中國護(hù)理管理，2010，10（1）：33-35.

[2]胡俊妍.護(hù)理程序與分層教學(xué)理論在臨床帶教中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育，2008，1（5）：10-11.

[3]葉琳，張海風(fēng).提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的幾項對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2004（2）：76-77.

[4]應(yīng)少聰，李代先.分層次教學(xué)在護(hù)理實習(xí)生臨床實習(xí)中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011，4（8）：1012-1013.

[5]楊柳娟，蔣曉蓮，李小萍.護(hù)理本科生對臨床帶教教師期望的綜合研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27（2）：44-47.