王高強

（蘭州大學醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

肺結(jié)核是常見病，根據(jù)臨床癥狀、體征及X線影像診斷并不難。近年來，由于大劑量廣譜抗生素被廣泛應(yīng)用，肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)呈多樣化，化驗檢查及X線影像均不典型，尤其是滲出性肺炎轉(zhuǎn)變?yōu)榉谓Y(jié)核，由于其病變部位及性質(zhì)均不典型極易造成臨床誤診，影響治療效果。為提高對該類肺結(jié)核的診治水平，現(xiàn)對我校醫(yī)院近年收治病例的臨床資料進行分析總結(jié)，并探討引起誤診的可能原因和避免措施，以引起廣大基層臨床醫(yī)師的注意。

1 臨床資料（均為我校學生）

例1：患者，男，19歲，因發(fā)熱伴胸痛(右側(cè)為著）兩天就診，以“右肺中葉肺炎”收住入院。查體:T：38.5℃，急性面容，右肺中下可聞及細小濕羅音。血常規(guī)示：WBC：11.2×109/L，N：80.0%，L：20.0%。X線胸片示：右肺下心緣旁云霧狀密度增高影，邊緣模糊，側(cè)位病變于中葉。診斷：右肺中葉肺炎。經(jīng)頭孢曲松鈉、左氧等藥物治療兩周，癥狀有所好轉(zhuǎn)，胸片復查病變較前變化不大。于是到外院進行CT檢查示：右肺中葉斑片狀陰影，密度中心較高，邊緣清楚，考慮右肺中葉結(jié)核。再次化驗:WBC：9.5×109/L，ESR：47mm/h，痰涂片陰性。轉(zhuǎn)當?shù)胤慰漆t(yī)院，經(jīng)抗癆治療3個月，臨床癥狀減輕。復查胸片，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。最后診斷:右肺中葉結(jié)核。

例2：患者，男，20歲，發(fā)熱來院就診，無盜汗、胸痛及疲乏等癥狀，在院外診所治療4天，效果不佳（具體治療不詳）。查體：T：39.0℃，右肺呼吸音粗，右上肺聞及濕羅音。輔助檢查，血常規(guī)示：WBC：11.5×109/L，N：76.6%，L：23.8%；胸片示：右肺上大葉性肺炎。予以靜滴頭孢唑林鈉、左氧常規(guī)量治療兩周后復查X線胸片示：右肺上實變陰影，病灶較前片略有吸收，建議CT檢查。外院CT示：右肺門淋巴結(jié)結(jié)核，右上葉結(jié)核。再次化驗:WBC：7.6×109/L，ESR：33mm/h，痰涂片陰性。轉(zhuǎn)肺科醫(yī)院治療，一年后治愈復學。

例3：患者，男，17歲，軍訓時感咽部不適就診，無發(fā)熱、乏力。查體：T：36.5℃，咽紅，扁桃體不大，兩肺呼吸音清。初步診斷：上呼吸道感染。給予維C銀翹片、阿莫西林、西瓜霜含片等藥物治療。后又發(fā)“咽炎”，予阿莫西林、復方甘草片、地塞米松霧化吸入等治療。兩天后感覺發(fā)熱，再次來校醫(yī)院就診，T：38.0℃，X線胸片示：右上肺肺炎，左下支氣管感染。血常規(guī)示：WBC：9.9×109/L，N：70.6%，L：24.8%。予以頭孢曲松鈉、左氧等藥物治療10天，效果不佳。外院CT示：右上肺浸潤性結(jié)核伴空洞，左下支氣管結(jié)核播散。轉(zhuǎn)當?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院確診，給予三聯(lián)抗結(jié)核及保肝治療，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療，一年后治愈。

例4：患者，女，21歲，自感發(fā)熱來我院就診。既往體健，無乏力、低熱等不適。X線胸片示：左肺下葉炎性病變。血常規(guī)示：WBC：10.7×109/L，N：72.8%，L：26.6%。診斷：左肺下葉肺炎。予以靜滴炎琥寧及清開靈兩周后，復查X線胸片考慮左肺下結(jié)核。進一步進行CT檢查示：左下肺結(jié)核。PPD試驗陰性，痰涂片陰性。以結(jié)核轉(zhuǎn)至肺科醫(yī)院，抗結(jié)核治療1個月，復查病灶較前吸收，出院繼續(xù)抗結(jié)核治療至痊愈。

2 討論

肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，通過空氣傳播。其臨床表現(xiàn)具有呼吸系統(tǒng)疾病所共有的癥狀和體征，缺乏明顯的特異性。全身癥狀主要有乏力，食欲減退，午后低熱、盜汗等。發(fā)病部位多見于下葉背段，右下最多，左下次之，雙側(cè)少見，主要以滲出性病變?yōu)橹?，可伴有少量增殖性和干酪性病變。上述病例急性起病，臨床表現(xiàn)、X線胸片及血常規(guī)等輔助檢查結(jié)果均與大葉性肺炎相似。因此，診斷為肺炎。由于進行普通抗感染、對癥治療兩周效果不佳，不符合一般細菌性感染治療的轉(zhuǎn)歸，且考慮到病灶所在部位（患者無咳痰未能查痰結(jié)核桿菌），故查肺部CT予以確診。肺結(jié)核的表現(xiàn)是多種多樣的，必須注意它的不典型表現(xiàn)。目前由于多種原因致使結(jié)核病有明顯的回升趨勢，所以提醒臨床醫(yī)師對發(fā)熱患者，短期內(nèi)普通抗感染治療療效不佳時應(yīng)想到患肺結(jié)核的可能性，及時進行胸部X線影像檢查、PPD試驗、痰抗酸桿菌試驗，當X線影像檢查不能確診時，應(yīng)及早做胸部CT檢查。通過以上分析，筆者認為易造成X線檢查對肺結(jié)核誤診的原因與以下因素有關(guān)。

2.1 X線影像表現(xiàn)不典型，發(fā)病部位不常見

典型肺結(jié)核X線影像表現(xiàn)為好發(fā)部位會出現(xiàn)大片密度不均影或斑片影易于診斷，而不典型肺結(jié)核病變在X線影像上易出現(xiàn)小片狀及大片密度實變影，易被誤診為肺炎。結(jié)核發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段時易于診斷，而發(fā)生在兩肺下葉、舌葉、中葉、上葉則易誤診為肺炎。

2.2 X線影像檢查局限性

肺結(jié)核X線影像表現(xiàn)復雜多樣，存在著同病異影和異病同影現(xiàn)象，再者X線胸片影像互相重疊，細微結(jié)構(gòu)顯示不清，如果僅單純憑X線影像表現(xiàn)來診斷，當病變表現(xiàn)不典型時，則易出現(xiàn)誤診。因此，肺結(jié)核X線影像診斷要密切結(jié)合其他臨床資料進行綜合判斷。雖然部分肺結(jié)核與其他疾病表現(xiàn)相似，但仍存在一些鑒別點，應(yīng)注意仔細尋找病變之間的不同點，綜合各種表現(xiàn)進行診斷和鑒別診斷，才能進行較為準確的判斷。

2.3 X線影像診斷結(jié)合臨床不夠

病史對肺結(jié)核診斷有重要意義，部分病例臨床表現(xiàn)不典型，當肺結(jié)核合并其他細菌感染時，肺結(jié)核的癥狀更加不典型，只為一般炎癥表現(xiàn)，且無典型低燒、盜汗、疲乏等癥狀。還有部分病例輔助檢查結(jié)果不典型，如痰檢呈假陰性、白細胞增高、血沉不快等。當肺結(jié)核X線影像表現(xiàn)不典型，又伴有肺部感染，病變以滲出為主時，則更容易被誤診。另外，廣泛應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，特別是應(yīng)用喹諾酮類時對結(jié)核菌有較強的抗菌作用，導致X線影像以大葉性肺炎表現(xiàn)為主，也容易造成誤診。

3 減少誤診措施

（1）加大對基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)的培訓力度，不僅要提高醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病的流行現(xiàn)狀及結(jié)核病本身的認識，還應(yīng)提升其職業(yè)道德水平，增強責任心，在診療中詳細詢問患者病史，認真全面查體。對初診為肺炎經(jīng)抗感染治療后，效果不佳，尤其對癥狀好轉(zhuǎn)而其肺部X線征象變化不明顯者，應(yīng)考慮患有肺結(jié)核。雖診斷為肺炎，但血沉明顯升高者，應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核，這是因肺炎患者的血沉增快一般并不明顯。

（2）對已確診為肺結(jié)核的患者，進行嚴密治療監(jiān)測。對疑似病例做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少傳染。