何冉，李曉蘭，于晗澍

（附屬菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

早產(chǎn)兒早期強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)的臨床研究

何冉，李曉蘭，于晗澍

（附屬菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

目的探討早產(chǎn)兒早期強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)的臨床效果。方法早產(chǎn)兒隨機(jī)分為強(qiáng)化組46例，對(duì)照組42例。強(qiáng)化組24 h內(nèi)給予氨基酸和脂肪乳，初始量各為1.0 g/(kg·d)，以后每天各增加1.0 g/(kg·d)，氨基酸最大劑量3.0 g/kg·d，脂肪乳最大劑量3～3.5 g/(kg·d)；對(duì)照組42例，生后第3天靜脈應(yīng)用氨基酸，以后每天增加0.5 g/(kg·d).，最大劑量3.0 g/（kg·d），生后第4天開始用脂肪乳，初始量0.5 g/(kg·d)，以后每天增加0.5 g/(kg·d)，最大劑量3.0 g/(kg·d)。除靜脈營養(yǎng)方式不同外，其它治療均相同。營養(yǎng)液采用“全合一”方式，經(jīng)外周靜脈24 h均勻輸入。比較兩組患兒營養(yǎng)支持9天后膽紅素、尿素氮、甘油三脂、血糖等血生化指標(biāo)和相關(guān)并發(fā)癥、住院期間存活者的靜脈營養(yǎng)時(shí)間、體重增長、住院天數(shù)。結(jié)果兩組患兒膽紅素、尿素氮、甘油三脂、血糖等血生化指標(biāo)和相關(guān)并發(fā)癥比較差異無顯著性（P＞0.05）；強(qiáng)化組患兒與對(duì)照組相比，強(qiáng)化組體重增長（g）高于對(duì)照組[(31.9±8.3)g/d比(20.9±7.5)g/d P＜0.01]，靜脈營養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間（天）短于對(duì)照組[（8.9±3.50）比（12.8± 4.0），（18.1±9.6）比（24.9±10.4）]，差異均有顯著性；兩組均無靜脈炎、氮質(zhì)血癥及高膽紅素血癥及肝腎功能損害。結(jié)論早期強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)可以改善早產(chǎn)兒氮質(zhì)平衡，加速體重增長，縮短靜脈營養(yǎng)及住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，未增加靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)用安全有效。

早產(chǎn)兒；靜脈營養(yǎng)；氨基酸；脂肪乳；并發(fā)癥

隨著新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高。由于早產(chǎn)兒發(fā)育不完善加之疾病影響，常不能耐受胃腸道喂養(yǎng)，胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）已成為挽救早產(chǎn)兒生命、提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措。臨床使用時(shí)由于考慮到膽汁血癥、敗血癥、膽汁淤積等多種并發(fā)癥，開始使用劑量小，應(yīng)用時(shí)間晚。有研究表明對(duì)早產(chǎn)兒如不能提供足夠的能量，對(duì)生后早期宮外生長受限造成遠(yuǎn)期影響，如可造成體型矮小，智力發(fā)育障礙等[1]。近年來早產(chǎn)兒全靜脈營養(yǎng)(TPN)成為兒科重要課題之一。2010年11月—2012年11月對(duì)我院住院的46名早產(chǎn)兒采用早期強(qiáng)化靜脈營養(yǎng)方案，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料早產(chǎn)兒共88例，所有患兒均符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按患兒隨機(jī)分為強(qiáng)化組46例，對(duì)照組42例。納入標(biāo)準(zhǔn):生后10～30min入院，胎齡28～32周，體重＜2000 g，排除遺傳代謝性疾病、先天性消化道畸形、嚴(yán)重的肺部感染、外科手術(shù)和嚴(yán)重的肝腎功能不全的患兒。強(qiáng)化組46例，其中男31例，女15例，平均出生體重為1287±213 g，孕齡30.9±1.1周，日齡（10.9±2.5）min，BS（2.9±1.0）mmol/L，CH（2.9±1.2）mmol/L，TG（1.4±0.3）mmol/L，BIL（102.5±26.4）μmol/L，BUN（2.9±1.3）mmol/L；對(duì)照組42例，男29例，女13例，平均出生體重為1308±230 g，孕齡31.2±1.5W，日齡(11.1±2.3)min，BS(3.1± 1.5）mmol/L，CH（3.1±1.1）mmol/L，TG（1.8±0.3）mmol/L，BIL（103.6±27.9）μmol/L，BUN（3.3±1.1）mmol/L。兩組早產(chǎn)兒在性別、出生體重、孕齡、日齡、化驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，在靜脈營養(yǎng)前均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無明顯差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 TPN方案采用“全合一”配方，成分為濃度為6%的小兒氨基酸注射液(19AA-1)、20%的中或長鏈脂肪乳注射液、葡萄糖、電解質(zhì)、水溶性維生素和脂溶性維生素等。在無菌條件下配制營養(yǎng)液，用微量輸液泵24小時(shí)均勻經(jīng)外周靜脈輸入。強(qiáng)化組靜脈營養(yǎng)方案:生后24小時(shí)之內(nèi)開始應(yīng)用氨基酸和脂肪乳，氨基酸第1天用量1.0 g/（kg·d），以后每天增加1.0 g/（kg·d），最大量是3.0 g/（kg·d）。脂肪乳第1天用量1.0 g/（kg·d），以后每天增加1.0 g/（kg·d），最大量是3.0～3.5 g/（kg·d）。對(duì)照組靜脈營養(yǎng)方案:氨基酸生后第3天開始應(yīng)用，開始計(jì)量0.5 g/（kg·d），每天增加0.5 g/（kg·d），最大量是3.0 g/（kg·d）；脂肪乳生后第4天開始應(yīng)用，開始計(jì)量0.5 g/（kg·d），以后每天增加0.5 g/（kg·d），最大量是3.0～3.0/（kg·d）。除靜脈營養(yǎng)方案不同外，其他治療均相同。兩組患兒盡早給予經(jīng)口和鼻飼微量喂養(yǎng)，不能進(jìn)食者給予非營養(yǎng)性吸吮。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo)所有患兒入院當(dāng)天檢測(cè)血糖、血脂、肝功能、腎功能、血常規(guī)和膽固醇等生化指標(biāo)，以后每1～3天檢測(cè)一次，病情穩(wěn)定后每周檢測(cè)1次，每天早晨8點(diǎn)前用同一電子稱空腹測(cè)體重，按需測(cè)微量熱糖和經(jīng)皮測(cè)膽紅素。密切觀察尿量和出入量，及并發(fā)癥，如膽汁淤積、氮質(zhì)血癥發(fā)熱、皮疹、靜脈炎、呼吸暫停、高血糖、高脂血癥、高膽紅素血癥、敗血癥等發(fā)生情況。

1.3判斷方法1）存活早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)時(shí)間:從入院至出院。2）存活早產(chǎn)兒住院天數(shù):從入院至出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。3）并發(fā)癥:指靜脈營養(yǎng)期間出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。4）靜脈營養(yǎng)停用標(biāo)準(zhǔn):（1）患兒死亡或出現(xiàn)靜脈營養(yǎng)禁忌癥。（2）經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)到早產(chǎn)兒生理需要。5）出院標(biāo)準(zhǔn):生命指標(biāo)穩(wěn)定，體重大于2000 g，經(jīng)口喂養(yǎng)滿足生理需要。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床主要觀察指標(biāo)比較不同時(shí)間內(nèi)兩組生化指標(biāo)比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組存活早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)時(shí)間、體重增長情況、住院天數(shù)比較強(qiáng)化組46例，死亡5例，存活41例。對(duì)照組42例，死亡7例，存活35例。強(qiáng)化組患兒與對(duì)照組相比，強(qiáng)化組體重增長（g）高于對(duì)照組[(31.9± 8.3)g/d VS(21.9±7.5)g/d，P＜0.01]。靜脈營養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間（天）短于對(duì)照組[(8.9±3.5)d比(12.8±4.0) d，P＜0.01]，[(18.1±9.6)d比(24.9±10.4)d，P＜0.01]，差異均有顯著性。

2.3兩組并發(fā)癥比較對(duì)照組發(fā)生呼吸暫停10例，敗血癥2例，膽汁淤積2例，高血糖3例，低血糖3例；強(qiáng)化組發(fā)生呼吸暫停9例，敗血癥1例，膽汁淤積3例，高血糖2例，低血糖1例。兩組患兒住院期間均無靜脈炎、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥及肝腎功能損害等發(fā)生，強(qiáng)化組相關(guān)并發(fā)癥如呼吸暫停、敗血癥、膽汁淤積、高血糖、低血糖與對(duì)照組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 兩組主要觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組主要觀察指標(biāo)比較(±s)

P＞0.05

組別n BS（mmol/L）CH（mmol/L）TG（mmol/L）BIL（μmol/L）BUN（mmol/L）強(qiáng)化組＜3 d 44 4.2±1.2 3.1±1.2 1.1±0.3 101.5±27.4 3.0±1.4 4～6 d 41 4.2±1.2 4.3±1.1 1.1±0.2 134.5±43.1 3.2±1.8 7～9 d 38 4.2±0.8 4.6±1.2 1.4±0.3 127.5±40.4 4.2±1.5對(duì)照組＜3 d 40 3.9±1.6 1.9±0.7 0.6±0.1 102.6±28.3 3.1±1.6 4～6 d 38 3.9±1.5 4.1±1.4 1.2±0.3 137.1±42.3 3.3±1.7 7～9 d 36 4.1±0.3 4.3±1.6 1.3±0.3 128.7±38.1 4.0±1.8

3討論

早產(chǎn)兒由于各器官功能尚未發(fā)育完善，生長發(fā)育較足月兒迅速，需要更多的能量支持其生長發(fā)育,而且早產(chǎn)兒胎齡愈低，吸吮力越弱，消化功能越差，要建立胃腸道營養(yǎng)比較困難，故為促進(jìn)患兒的組織修復(fù)、提高自身免疫功能、促進(jìn)大腦的發(fā)育，胃腸外營養(yǎng)顯得尤為重要。而靜脈營養(yǎng)作為支持療法，可提供人體所需的液體、熱卡、營養(yǎng)素，滿足機(jī)體代謝和生長發(fā)育需要。有研究表明，早產(chǎn)兒早期實(shí)施全靜脈營養(yǎng)，及早補(bǔ)充蛋白質(zhì)和脂肪乳[3]，可防止?fàn)I養(yǎng)限制所致的代謝紊亂[4]。新生兒早期營養(yǎng)狀況與新生兒生長發(fā)育有密切關(guān)系，氨基酸缺乏尤其是必需氨基酸及條件必需氨基酸缺乏，影響神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)、激素及膽酸的合成，帶來一系列不良影響。因此改善早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)，本研究探討一種合理的靜脈營養(yǎng)方案。

早期研究認(rèn)為早期大劑量應(yīng)用氨基酸和脂肪乳可引起氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、肝腎功能損害及腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病等發(fā)生。更有研究表明早期大劑量應(yīng)用氨基酸和脂肪乳可導(dǎo)致肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎等發(fā)生率增加[5,6]。目前臨床工作中，由于考慮到氨基酸和脂肪乳的副作用，實(shí)際使用時(shí)間晚、用量少，致使大多數(shù)早產(chǎn)兒早期攝入量不能達(dá)到正常同齡新生兒的水平。對(duì)早期大劑量使用氨基酸和脂肪乳安全性，擔(dān)心主要擔(dān)心集中于高膽紅素血癥、感染、急性代謝紊亂等本方面。因此，本研究通過使用不同劑量的靜脈營養(yǎng)方案，觀察患兒的生化指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥，為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。

氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)的原料，是生長發(fā)育必需物，早產(chǎn)兒要保持氮平衡，避免負(fù)氮平衡，需要腸道外供給營養(yǎng)液，早期使用氨基酸，防止必需氨基酸缺乏及蛋白質(zhì)分解，有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育。有研究表明極低出生體重兒和超低出生體重兒盡早給予氨基酸3.5～4.0 g/（kg·d）和熱卡110～135 kcal/ (kg·d)是有效和安全的[7]。本研究中兩組患兒的氨基酸的攝入量均在此范圍內(nèi)。脂肪是機(jī)體能量的重要來源，早期使用脂肪乳，既可提供必需脂肪酸及較高熱卡，有利于糖、脂肪、氨基酸三者代謝平衡，但對(duì)脂肪乳攝入的時(shí)機(jī)仍有很大的爭議，且應(yīng)用足量的脂肪乳會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓而影響肺功能會(huì)加重新生兒黃疸、膽汁淤積、肝功能損害[8]。早產(chǎn)兒糖耐量低，易出現(xiàn)糖代謝紊亂，當(dāng)葡萄糖供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧循環(huán)所能氧化的量時(shí)，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是轉(zhuǎn)化為脂肪酸，因此在靜脈營養(yǎng)期間要維持血糖恒定。對(duì)照組患兒在生后1～3天營養(yǎng)液中未加入氨基酸和脂肪乳劑，與強(qiáng)化組比較，更易發(fā)生高血糖癥。出生體重＜1000 g的早產(chǎn)兒，生后單純靜脈輸入葡萄糖，即使糖速低于葡萄糖經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)速率5mg～7mg/（kg·min），仍可引起高血糖、高血鉀，表明對(duì)早產(chǎn)兒如不供應(yīng)小量氨基酸，則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡。早產(chǎn)兒有較強(qiáng)的糖異生能力，及早補(bǔ)充脂肪除可提供能量外，還可避免必需脂肪酸缺乏，有利于生長發(fā)育。葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑的合理搭配可使患兒達(dá)到較大的氮增長率，不會(huì)增加靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明早期足量的靜脈營養(yǎng)改善早產(chǎn)兒氮質(zhì)平衡，增加體重增長速度，縮短住院時(shí)間。有研究表明，住院日是影響醫(yī)療費(fèi)用的主要原因之一，有效縮短住院日可減少醫(yī)療費(fèi)用[9]。本研究還表明，早產(chǎn)兒可以耐受早期靜脈營養(yǎng)，未增加靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Study on Early Fortified Paren teral Nutrition of Prem atu re In fan ts

He Ran，LIXiao lan，Yu Hanshu
(HezeMuniciple Hospital Affiliated to HezeMedicalCollege，Heze 274000，Shandong)

Ob jectiveTo explore the clinical effectof early fortified Parenteral Nutrition of Premature Infants.M ethods88 cases premature infants in our hospital from November of 2010 to November of 2012 were divided into the strength group(46cases) and the control(42 cases)groups.The strengthen group receives amino acids and fat emulsion w ithin 24 hours.The initial dosewas 1.0 g/(kg·d)w ith an incrementof 1.0 kg daily.The am ino acidsmaximum dosewas 3.0 g/(kg·d),themaximum dose of fatm ilk was 3～3.5 g/(kg·d).The controlgroup receivesof amino acidson the third day afterbirth.The initialdosewas 0.5 g/(kg·d)w ith an incrementof 0.5 g/(kg·d)daily,themaximum dosewas 3.0 g/(kg·d).The controlgroup receives fatm ilk on the fourth day after birth,the initial dosewas 0.5 g/(kg·d)w ith an incrementof 0.5 g/(kg·d)daily,themaximum dosewas 3.0 g/(kg·d).Other treatmentswere the same except for intravenous nutrition.Nutrientsolution uses the“all-in-one”mode,through the perip,through the peripheral vein 24 hours inputuniform ly.Compare and analysis bilirubin,blood urea nitrogen,triglycerides,blood glucose，related complications,days of venousnutrition supplys,theweightand hospitalization daysof the two groups after treatment for nine days.Resu ltsTherewere no difference in bilirubin,blood urea nitrogen,triglycerides,blood glucose and related complications between the two groups,theweight incrementof the strength group were higher than the controlgroup[(31.98.3)g/d VS.(20.9 7.5)g/d P＜0.01]，daysof venousnutrition supplysand days of hospitalization were both shorter in the strength group than in the controlgroup[(8.9 3.50)days vs.(12.8 4.0)days, P＜0.01]，[(18.1+9.6)days vs.(24.9 10.4)days,P＜0.01].There were no phlebitis,nitrogen qualitative hematic disease and high blood bilirubin and liver and kidney function damage in the two groups.ConclusionEarly intensive parenteral nutrition could improve nitrogenmass balance in preterm neonates，promote grow th,shorten parenteral nutrition time and hospitalization time,reducehispitazation costand add no parenteralnutrition related complications.Parenteralnutrition infusion issafe for clinicalapplication.

Premature infant;Totalparenteralnutrition;Amino acid;Fatemulsion;Complications

R722.6

：A

：1008-4118（2013）01-0013-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.01.04

2013-01-18