李道佩 （南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院，廣東 中山528415）

衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）［1］的頒布啟動了衛(wèi)生部為主導(dǎo)的新一輪三級醫(yī)院評審大幕。從首家試點(diǎn)評審醫(yī)院的情況來看，本周期醫(yī)院評審的主要特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與“以人為本”為核心的醫(yī)療服務(wù)宗旨［2－3］，以“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效”為核心內(nèi)容［4］。目前，絕大部分醫(yī)院還處在“圍評價期”［5］的評價前期階段，難點(diǎn)在于如何解讀文件以期準(zhǔn)確理解與把握評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的內(nèi)容。醫(yī)院藥事與藥劑科管理是醫(yī)院評審中很重要的一部分，從醫(yī)療質(zhì)量三級結(jié)構(gòu)的相關(guān)評價指標(biāo)特點(diǎn)來看，藥事與藥劑科管理屬于醫(yī)療（醫(yī)技）類別；本次評審標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)、范圍廣、內(nèi)容細(xì)，有關(guān)藥事和藥物臨床應(yīng)用管理的內(nèi)容，主要評價醫(yī)院在藥物治療方案、藥品的選擇、貯存、處方與醫(yī)囑、審核、調(diào)劑與配置、發(fā)送、給藥到給藥后的療效監(jiān)測等方面的執(zhí)行力與到位程度，體現(xiàn)了醫(yī)院臨床診療向患者提供藥物全過程的系統(tǒng)和流程管理，指引醫(yī)院建立藥學(xué)與醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科技術(shù)聯(lián)合的管理制度與程序［6－9］。以下就評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中有關(guān)藥事管理與藥劑科管理部分的內(nèi)容為解讀與分析對象，以七步解讀流程，應(yīng)用文獻(xiàn)分析法進(jìn)行研究分析。

1 材料與方法

以衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）中的藥事與藥劑科管理有關(guān)內(nèi)容為解讀對象，應(yīng)用文獻(xiàn)分析法研究分析；以自擬的七步解讀流程（確立目標(biāo)→框定范圍→取舍、體系化→確立本院藥物管理標(biāo)準(zhǔn)→修改、補(bǔ)齊相關(guān)藥事管理制度、文件→將修改好補(bǔ)齊的相關(guān)制度、文件精神反映到體系化后評審標(biāo)準(zhǔn)范圍的具體條目下→工作安排、資料準(zhǔn)備與質(zhì)控）為解讀方法，并對應(yīng)注意的問題及其解決辦法進(jìn)行探討。

2 分析與結(jié)果

2.1 解讀流程

2.1.1 第一步 確立目標(biāo)：“實(shí)際做法與資料、制度、部頒2011三級標(biāo)準(zhǔn)”四者達(dá)到基本一致，并能經(jīng)受起PDCA 循環(huán)、反追蹤法的檢驗(yàn)。

2.1.2 第二步 以整部評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為目標(biāo)框定藥事與藥劑科管理所涉及的范圍，共涉及6個章71款，重要條款共10款，合理用藥監(jiān)測指標(biāo)5項(xiàng)，占總章、款、重要款、監(jiān)測指 標(biāo) 的 比 例 分 別 為：85.71% （6／7）、11.11% （71／638）、20.83%（10／48）、13.89%（5／36）；其中藥事管理60 款加5項(xiàng)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)，其他藥劑科管理相關(guān)內(nèi)容11款；從項(xiàng)目性質(zhì)上可分為：屬于藥事藥劑管理主導(dǎo)多方參與的有15款、屬于他方主導(dǎo)藥事藥劑管理參與的有8款、屬于履行藥事監(jiān)督管理職能的有11款、屬于整體分解與藥事藥劑管理有關(guān)的有29款、屬于藥事藥劑管理專屬業(yè)務(wù)的有8款。

2.1.3 第三步 將第二步框定的71項(xiàng)評審標(biāo)準(zhǔn)范圍根據(jù)細(xì)則規(guī)定的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本院實(shí)際進(jìn)行取舍，并將經(jīng)過取舍后的評審標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)藥事管理學(xué)進(jìn)行體系化，體系化后可歸結(jié)為十個類別51個主題，并保留實(shí)施細(xì)則的表達(dá)形式。

2.1.4 第四步 結(jié)合本院實(shí)際確立本院藥物管理標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)：國家藥物政策、藥事法律法規(guī)、上級藥事文件、細(xì)則第七章合理用藥監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。

2.1.5 第五步 根據(jù)第四步確立的本院藥物管理標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本院實(shí)際修改現(xiàn)有相關(guān)藥事管理制度、本院藥事文件；補(bǔ)齊標(biāo)準(zhǔn)中提及而目前還沒有制定的制度、文件。

2.1.6 第六步 將第五步修改好及補(bǔ)齊的相關(guān)制度、文件的有關(guān)規(guī)定反映到第三步體系化后評審標(biāo)準(zhǔn)范圍的具體條目下。

2.1.7 第七步 根據(jù)第六步確立的評審標(biāo)準(zhǔn)條目內(nèi)容進(jìn)行工作安排、資料準(zhǔn)備與質(zhì)控：（1）籌化；（2）分類分組、分工：第1組：藥事組織與職能部門事務(wù)組，第2組：制度編制組，第3組：教育培訓(xùn)宣傳與人力資源組，第4組：臨床藥學(xué)與臨床業(yè)務(wù)組，第5組：調(diào)劑組：門診藥房分組、住院部藥房分組、中藥房分組、靜脈配制中心分組，第6組：藥庫組，第7組：質(zhì)量管理組；（3）整理各組臺帳目錄，制定相關(guān)PDCA 檢查工具表，如：藥事組織藥事事務(wù)檢查質(zhì)控表、職能部門藥事事務(wù)檢查質(zhì)控表、醫(yī)生及病歷藥事事務(wù)檢查質(zhì)控表、臨床護(hù)理方面藥事事務(wù)檢查質(zhì)控表、藥劑科各小組檢查質(zhì)控表等等；（4）提取既往相關(guān)資料，根據(jù)第六步確立的評審標(biāo)準(zhǔn)條目要求進(jìn)行取舍；（5）分組行動，工作開展與資料準(zhǔn)備；資料符合PDCA 循環(huán)，并可經(jīng)受反追蹤法檢驗(yàn)（尤其是第七章指定的合理用藥五項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)）；（6）資料質(zhì)控：以第六步確立的評審標(biāo)準(zhǔn)條目內(nèi)容為基準(zhǔn)，對各組的資料與實(shí)際工作對照采取PDCA 循環(huán)法、反追綜法進(jìn)行質(zhì)控；（7）提取各組資料，并按實(shí)施細(xì)則的表達(dá)形式整理、進(jìn)盒、貼標(biāo)簽、按序上架。

2.2 實(shí)施細(xì)則存在的問題 評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則在一定程度上彌補(bǔ)了既往醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系的缺陷［10］，但仍然還存在諸多不足之處。

2.2.1 部分內(nèi)容重復(fù)、錯亂，體系化程度不高。如多處表達(dá)同一或相似的內(nèi)容，據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，共有14個藥事和藥物臨床應(yīng)用管理的主題內(nèi)容在不同的章節(jié)中重復(fù)提及；4.5.2.4“C”條目下的“2”與“3”，從內(nèi)容上看，是選擇性關(guān)系，而從被安排在同一“C”條目下來看，又是并列的關(guān)系，相互矛盾；再如同一主題，分散在多個章節(jié)表達(dá)，部分內(nèi)容重復(fù)，相互間的邏輯及互補(bǔ)關(guān)系不強(qiáng)。如：抗菌藥物的使用管理，分散在3個章節(jié)8 個 分 主 題（4.5.2.3、4.15.5.1、4.15.5.2、4.15.5.3、4.15.5.4、4.20.6.1、4.20.6.2、4.20.6.3）；特 殊 管 理 藥 品 的使用管理，分散在2 個章節(jié)（3.5.1.1、4.15.2.4）；優(yōu)先合理使 用 國 家 基 本 藥 物 的 管 理，分 散 在2 個 章 節(jié)（1.2.5.1、4.15.4.1）。

2.2.2 實(shí)施細(xì)則降低標(biāo)準(zhǔn) （1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十九條規(guī)定：“腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)”，而實(shí)施細(xì)則卻降低標(biāo)準(zhǔn)，把“腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)”設(shè)置在“腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定”專款中可能被棄選的“B”檔，而在其低一檔的“C”檔中則規(guī)定“靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進(jìn)行改善，有管理制度、有措施”，有默許腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥在三級醫(yī)院可以實(shí)行非集中調(diào)配供應(yīng)之嫌?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要另行增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量”，實(shí)施細(xì)則同樣自降標(biāo)準(zhǔn)：把“藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%”設(shè)置在“根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確”?？钪锌赡鼙粭夁x的“A”檔，應(yīng)設(shè)置在“C”檔。（2）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十一條規(guī)定“三級醫(yī)院設(shè)置藥學(xué)部，并可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置二級科室”，但評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則都沒有做出相應(yīng)的硬性要求，僅含糊規(guī)定“根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門”。這樣的設(shè)計(jì)高度與藥事管理內(nèi)容的要求也不匹配：藥事管理與其他藥劑科管理相關(guān)內(nèi)容的款數(shù)比約為6∶1，其中履行藥事監(jiān)督管理職能的有11款，藥事藥劑管理主導(dǎo)多方參與的有15款，上述有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：這是一個典型以職能部門功能為主的設(shè)計(jì)；無論是藥劑科制，或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制，還是醫(yī)務(wù)科設(shè)專人負(fù)責(zé)制，都無法勝任評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則規(guī)定的藥事和藥物臨床應(yīng)用管理工作。

2.2.3 個別主題的安排位置與該章節(jié)的主題內(nèi)容不符 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑屬于護(hù)理部的業(yè)務(wù)管轄范疇，“護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤”專題，本應(yīng)置于“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”之下，而不應(yīng)該置于“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”之下。因?yàn)椤疤幏交蛴盟庒t(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)”，又在藥事和藥物使用管理項(xiàng)下重復(fù)安排。用藥信息歸入病歷留存屬于醫(yī)務(wù)部的業(yè)務(wù)管轄范疇，但病歷書寫規(guī)范并無“所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存”的類似規(guī)定，“已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷”專題，本應(yīng)置于“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”之下，而不應(yīng)該置于“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”之下。此兩處規(guī)定，由于章節(jié)位置的安排不當(dāng)，執(zhí)行力弱，難于實(shí)現(xiàn)。

2.3 解決上述問題的建議 各省衛(wèi)生廳在書面解釋評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則時，針對其與衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范不一致及空白之處，可按照衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號［11］文《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知》允許各地根據(jù)本地實(shí)際情況可按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以就高不就低的方式，解決實(shí)施細(xì)則自降標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范在評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中體現(xiàn)不夠充分等問題；在相應(yīng)的章節(jié)下，補(bǔ)充相應(yīng)的內(nèi)容，以解決主題內(nèi)容章節(jié)安排不當(dāng)?shù)膯栴}。同時，擬申請?jiān)u審的醫(yī)院，應(yīng)把實(shí)施細(xì)則未包含的相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范，也納入到日常管理范疇，并參照實(shí)施細(xì)則的方法予以實(shí)施、準(zhǔn)備資料。

針對評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則未具體列明標(biāo)準(zhǔn)的條目，但相應(yīng)的衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范、文件有具體的標(biāo)準(zhǔn)，各省衛(wèi)生廳在書面解釋評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的過程中，可根據(jù)相應(yīng)的衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)范、文件的具體標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充之，但也應(yīng)注意避免自降標(biāo)準(zhǔn)。如：2011年、2012年衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治方案規(guī)定三級醫(yī)院抗菌藥物的使用強(qiáng)度力爭控制在40個DDD 以下，評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則在規(guī)定“抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定”，而廣東省對評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的書面解釋執(zhí)行方案卻定為≤50個DDD，這有自降標(biāo)準(zhǔn)之嫌；又如：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要另行增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量”，實(shí)施細(xì)則也規(guī)定“藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%”，而廣東省對評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的書面解釋執(zhí)行方案卻改為“根據(jù)自查報(bào)告計(jì)算，藥學(xué)技術(shù)人員不得低于全院衛(wèi)技人員總數(shù)的6.5%（靜脈用藥集中調(diào)配中心的藥學(xué)人員除外）”，這同樣有降低標(biāo)準(zhǔn)之嫌。

針對評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中部分概念不明確，如“定期”等，各省衛(wèi)生廳在書面解釋評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的過程中可根據(jù)本地區(qū)情況具體列明標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

對于準(zhǔn)備申請?jiān)u審的醫(yī)院，要破解通過評審這一難題，首先必須找到適當(dāng)?shù)慕庾x方法來準(zhǔn)確理解與把握評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的內(nèi)容。解讀，就是解構(gòu)；必須根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的特殊結(jié)構(gòu)來尋找解讀方法。筆者自擬七步曲解讀流程的解讀過程把評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中的藥事與藥劑科管理相關(guān)內(nèi)容全面框定、整體解讀，達(dá)到本地化、體系化、方法化；對評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則存在的不足之處一并展示，也提出適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ杞鉀Q，為準(zhǔn)確理解評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有關(guān)藥事管理與藥劑科管理的內(nèi)容提供參考。

楊氏等人［12］僅對迎評工作中提出的部分新要求以及藥房工作中相應(yīng)改進(jìn)的幾項(xiàng)提出些建議；未見有人提出解讀流程方面的報(bào)道，也未見對衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）中的藥事與藥劑科管理有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整體解讀的報(bào)道。藥事管理工作者應(yīng)該從藥物管理系統(tǒng)模擬應(yīng)用追蹤方法學(xué)的設(shè)計(jì)、藥物管理系統(tǒng)追蹤核心要素評價模擬工具的設(shè)計(jì)等方面從事研究，以求業(yè)內(nèi)共識。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的通知［衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號］［EB／OL］.（2011－12－23）.［2012－12－21］.

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