操銀針，熊麗娜 （.武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢43000；.武漢市疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢43003）

腎病患者往往伴有多種并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病，使用藥物種類也較多，尤其需要藥學(xué)監(jiān)護以提高其生活質(zhì)量，改善預(yù)后。筆者就參與1例帶狀皰疹并慢性腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護作一探討。

1 病例摘要

患者，女，68歲，體質(zhì)量57 kg。因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿40余年，雙下肢浮腫10月余，左下肢、臀部皮膚皰疹5 d”入院?；颊哂?0多年前無明顯誘因出現(xiàn)輕度顏面浮腫，門診檢查尿常規(guī)示尿蛋白2＋，建議進一步檢查治療，患者未重視。10月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴活動感喘氣，在我院心內(nèi)科住院治療，查腎功能示尿素20.81 mmol·L－1；肌酐327.0 μmol·L－1；尿酸366μmol·L－1，確診為“高血壓3 級（極高危）、高血壓心臟病、心房顫動、心功能Ⅲ級；慢性腎功能不全”，經(jīng)治療，水腫消退后出院。出院后即再次出現(xiàn)雙下肢浮腫，未重視。院外服用拜阿司匹林片、左旋氨氯地平片、坎地沙坦片、呋噻為片、螺內(nèi)酯片、別嘌呤醇片、碳酸氫鈉片、尿毒清顆粒及金水寶膠囊等藥物治療，血壓控制尚可，未定期復(fù)查腎功能。5天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)左下肢廣泛皮膚皰疹伴疼痛，未處理，皰疹及左下肢浮腫進行性加重，伴尿量減少，每天500～700 mL，門診以“慢性腎功能不全；帶狀皰疹”收入腎內(nèi)科。

體格檢查：體溫36.2 ℃，脈搏短絀，呼吸18次／min，血壓140／80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，心界向左下擴大，心率55次／min，心律絕對不齊，心音強弱不等，A2＞P2，心尖部可聞及Ⅲ／6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，無他處傳導(dǎo)。眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜蒼白。左下肢及臀部皮膚大片紅疹、水皰，局部融合，呈帶狀分布。雙下肢重度凹陷性水腫，左側(cè)為重。雙側(cè)足背動脈波動弱。

入院診斷：（1）慢性腎功能不全；（2）腎性貧血；（3）高血壓3級（極高危）高血壓心臟病 心房顫動 心功能Ⅲ級；（4）帶狀皰疹；（5）冠心?。ü诿}搭橋術(shù)后）；（6）甲減。

治療過程：入院后完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、甲狀腺功能、心電圖及心臟彩超檢查。（1）抗病毒治療：先后給予更昔洛韋注射劑、伐昔洛韋片、噴昔洛韋乳膏外涂皮膚患處。（2）腎功能檢查示二氧化碳12.0 mmol·L－1，存在代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣靜滴行糾酸補鈣治療。（3）靜注呋塞米利尿、排鉀。（4）降壓：苯磺酸氨氯地平片口服。（5）給予重組人促紅素注射液、葉酸片、多糖鐵復(fù)合物膠囊改善貧血。（7）給予前列地爾、丹參川芎嗪注射液改善微循環(huán)。（8）左甲狀腺素鈉片口服治療甲減。（9）給予利血生、維生素B4升白細胞治療。（10）給予胸腺肽增強免疫力。（11）中成藥護腎：金水寶膠囊＋尿毒清顆粒。1級護理，經(jīng)過20 d的治療，患者左下肢及臀部皮膚結(jié)痂并脫落，雙下肢水腫明顯改善，尿量正常，病情穩(wěn)定。

2 治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護

患者有高血壓、心臟病、慢性腎功能不全、腎性貧血、帶狀皰疹等多種疾病，使用多種藥物治療。臨床藥師監(jiān)護的重點是根據(jù)患者的腎功能提出合理用藥的建議，觀注藥物之間的相互作用，指導(dǎo)患者正確使用藥物，減少藥物不良反應(yīng)。

2.1 抗病毒治療 患者左下肢存在廣泛皮膚皰疹伴疼痛，經(jīng)皮膚科會診，診斷為帶狀皰疹，給予注射用更昔洛韋（0.125 g，靜滴，qd）、伐昔洛韋片（口服，qn，每次0.3 g）、噴昔洛韋乳膏（涂皮膚患處，qid）治療。藥師認為此抗病毒用藥方案和更昔洛韋靜滴用量存在不妥。（1）抗病毒藥物用藥方案不妥。伐昔洛韋、更昔洛韋、噴昔洛韋均為核苷類抗病毒藥，結(jié)構(gòu)相似，作用機制相同，靜脈和口服制劑同時使用為重復(fù)用藥。該患者為廣泛皮膚皰疹，病情較重，宜先使用靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)后再行序貫治療。靜脈用藥期間，可在皮膚患處給予噴昔洛韋乳膏外涂加強局部抗病毒作用，促進皮膚患處的恢復(fù)。（2）更昔洛韋靜滴用量不妥。腎內(nèi)科醫(yī)生欲使用更昔洛韋125 mg·d－1靜滴，藥師提出異議。更昔洛韋主要經(jīng)肝代謝，由腎排泄，腎功能不全患者需依據(jù)血肌酐清除率調(diào)整劑量。患者血清肌酐值為406μmol·L－1，血清肌酐清除率為11.30 mL·min－1，則合理使用劑量為1.25 mg·kg－1·d－1，根據(jù)患者體質(zhì)量計算，每日劑量應(yīng)為71.25 mg，否則會加重腎功能損害。醫(yī)師據(jù)此修改醫(yī)囑。（3）更昔洛韋具有骨髓抑制的常見不良反應(yīng)，主要毒性為粒細胞減少癥，貧血和血小板減少癥，并易引起出血和感染。而該患者入院時已有中度貧血及粒細胞減少，更需警惕血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此需定期監(jiān)測血常規(guī)。如若中性粒細胞計數(shù)在0.5×109／L以下或血小板計數(shù)低于25×109／L 應(yīng)暫時停藥。患者入院期間共查4次血常規(guī)，用藥前白細胞計數(shù)2.7×109／L，中性細胞計數(shù)1.82×109／L，血小板計數(shù)83×109／L；用藥后，每5天復(fù)查一次血常規(guī)，中性粒細胞及血小板計數(shù)無明顯變化。此外，囑患者臥床休息，保持皰疹清潔干燥，著寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，有癢痛感時勿用手搔抓，以防破潰感染。為防止帶狀皰疹引起的后遺神經(jīng)痛，建議患者使用半導(dǎo)體激光照射治療，使半導(dǎo)體激光的光束照射皮損疼痛處，波長為0.632 8μm，劑量為4 J·cm－2，距離40 cm，每處5 min，每日1次，連續(xù)治療7 d。激光可以調(diào)節(jié)免疫細胞的免疫活性；刺激神經(jīng)引起交感神經(jīng)、腎上腺系統(tǒng)的變化，改善血液循環(huán)；可促進局部血紅蛋白的生成，增加亞鐵血紅素，使白細胞的噬菌作用增強；促進傷口愈合，具有止痛、消炎、增加局部血流量的功效。經(jīng)過醫(yī)生的介紹及藥師對激光治療益處的詳細講解，患者同意激光照射治療。2周后，患者左下肢及臀部皮膚紅疹及水皰均已結(jié)痂，無疼痛感。

2.2 貧血的治療 患者入院當天查血常規(guī)示血紅蛋白65 g·L－1，紅細胞比積21.6%，診斷為腎性貧血。造成腎性貧血的因素有多種，其中以腎臟促紅細胞生成素（EPO）不足為主要原因，因此腎性貧血患者需要補充EPO，在補充EPO 的同時，也需要補充鐵劑和葉酸等紅細胞合成的原料物質(zhì)。使用EPO 期間應(yīng)定期檢查紅細胞壓積（用藥初期每周1次，維持期每2周1次），注意避免過度的紅細胞生成（確認紅細胞壓積在36%以下），如發(fā)現(xiàn)過度的紅細胞生長，應(yīng)采取暫停用藥等適當處理［1］。

多糖鐵復(fù)合物由于是有機復(fù)合物，不含游離鐵離子，對胃黏膜無刺激性，且受食物、藥物等因素影響的程度較其他鐵劑小，藥師推薦患者口服多糖鐵復(fù)合物膠囊（150 mg，qd），患者同意，醫(yī)生亦采納藥師建議。藥師囑患者將碳酸氫鈉片和多糖鐵復(fù)合物膠囊分開服用，間隔在2 h以上。如果同時服用鐵劑和碳酸氫鈉，兩者會因化學(xué)反應(yīng)而形成沉淀，妨礙彼此的吸收。另外，患者在家中可能會長期服用含大黃類的護腎中成藥如尿毒清顆粒，其也可使鐵沉淀，妨礙吸收，因此也要分開服用。在日常生活中還應(yīng)注意：（1）服用鐵劑不應(yīng)同時飲茶，因茶葉中含有大量鞣酸，鞣酸易與亞鐵結(jié)合，形成不溶性鞣酸鐵，阻礙鐵的吸收。（2）服用鐵劑不宜喝牛奶，因為牛奶含鈣和磷酸鹽，可使鐵發(fā)生沉淀；牛奶是堿性食物，能使胃液酸度降低，不利于鐵劑的解離和二價鐵離子的形成，降低鐵的吸收。（3）鐵劑不宜與谷物同服。谷物如玉米、小麥、大麥、高粱等含有鞣酸和植物酸，能與鐵結(jié)合形成不溶性化合物，阻礙鐵的吸收，降低藥效。

2.3 降壓藥及利尿劑的選用 患者既往有高血壓病史30余年，最高血壓200／110 mmHg，在家自服左旋氨氯地平片＋坎地沙坦片，但未規(guī)律監(jiān)測血壓。入院當天測血壓為140／80 mmHg，腎功能檢查示患者為代謝性酸中毒。因患者血肌酐已至406μmol·L－1，伴尿量減少及高鉀（6.68 mmol·L－1）血癥，故暫不考慮使用ACEI／ARB 類藥物。ACEI／ARB 這兩類藥物均能通過擴張出球小動脈，降低腎灌注壓，可導(dǎo)致腎濾過率與腎功能降低，亦可升高血鉀。藥師建議患者住院期間可繼續(xù)使用長效鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平片（口服，bid，每次5 mg）降壓，除聯(lián)合利尿劑外，暫不聯(lián)合使用其他降壓藥，每天監(jiān)測血壓，如血壓控制不佳再作調(diào)整。左旋氨氯地平具有水、脂雙重溶解特性，口服后緩慢吸收，生物利用度較高，達64%～90%，而且不受進食影響。其在體內(nèi)90%通過肝臟廣泛代謝為無活性的代謝物，10%以原型藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時不需要減少劑量，對腎臟尚具有保護作用。由于左旋氨氯地平片起效和緩，作用平穩(wěn)，反射性交感激活程度很低，因此總體上不良反應(yīng)相對較少，適用于所有高血壓患者，無絕對禁忌癥，除了對氨氯地平有過敏反應(yīng)或不能耐受治療者外。在老年人收縮期高血壓、左心室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、穩(wěn)定性心絞痛、腦卒中病史、外周血管病和代謝綜合征患者，左旋氨氯地平可優(yōu)先選擇。利尿劑的選用，考慮氫氯噻嗪在腎功能不全時可能起不到排鉀利尿的作用，患者合并高鉀血癥，故使用袢利尿劑呋噻米（靜注，qd，每次20 mg）［2］。患者血壓一直維持在140／80 mmHg左右，血壓控制良好。入院第8天，鉀已降至5.26 mmol·L－1；第18天，患者雙下肢中度凹陷性水腫，尿量2 950 mL，鉀4.61 mmol·L－1，肌酐320μmol·L－1，病情好轉(zhuǎn)，故將利尿劑改為口服制劑，呋噻米片（20 mg，bid）＋氨體舒通片（20 mg，bid）。藥師囑患者螺內(nèi)酯片應(yīng)于進食時或餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)，并可提高本藥的生物利用度。為了不影響睡眠，建議患者利尿藥于早晨和下午3∶00—4∶00服用。

2.4 中藥注射劑的藥學(xué)監(jiān)護 腎病患者需使用活血化瘀藥以改善腎血流灌注，延緩腎臟組織的纖維化。與西藥相比，中藥注射劑具有獨特的作用特點，尤其是在活血化瘀、改善微循環(huán)方面起到了西藥不可替代的作用?；颊呷朐旱?2天，臨床醫(yī)師選用了丹參川芎嗪注射劑20 mL＋5%葡萄糖注射液100 mL，靜滴，qd。丹參川芎嗪注射劑有抗血小板聚集，擴張冠狀動脈，降低血液粘度，加速紅細胞的流速，改善微循環(huán)的作用，可延緩微血管損害，防治靜脈血栓［3］。根據(jù)說明書標注用法，丹參川芎嗪注射劑的使用劑量和濃度均偏大，因此藥師建議將其用法改為10 mL＋5%葡萄糖注射液250 mL，靜滴，qd。中藥注射劑由于受處方組成、提取純度、制劑工藝、滅菌或儲存等因素影響，含有多種致敏成分，容易引起過敏反應(yīng)，臨床多數(shù)表現(xiàn)為蕁麻疹、皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等皮膚及其附件損害和全身損害癥狀。中成藥的ADR 多數(shù)在首日用藥即發(fā)生，而且大部分ADR 發(fā)生在用藥后30 min內(nèi)［4］。為了避免發(fā)生中藥注射劑的不良反應(yīng)，藥師建議中藥注射劑宜單獨輸注，且應(yīng)注意控制滴速，特別是有擴血管作用的藥物，更應(yīng)慢滴。以上建議臨床醫(yī)師均予以采納。用藥期間藥師需注意觀察患者有無皮膚紫癜、牙齦出血等情況及其他用藥不適。一旦出現(xiàn)ADR 應(yīng)立即停藥或減緩滴速，并給予相應(yīng)的對癥治療。

2.5 其他藥學(xué)監(jiān)護點 主要包括：（1）向患者交待藥物的服用時間：如拜阿司匹林宜在飯后用溫水送服，不可空腹服用，以減少對胃腸道的刺激。因其為腸溶緩釋片，不可咬碎服用，需整片吞服；左甲狀腺素鈉片應(yīng)于早餐前半小時，空腹服用；復(fù)方α－酮酸片宜在用餐期間服用，使其充分吸收并轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的氨基酸；口服碳酸氫鈉片可因中和胃酸易導(dǎo)致腹脹，用藥期間注意觀察患者耐受情況。告知患者飯后2 h及睡前服用以減輕消化道癥狀，并與其他藥物分開服用。（2）監(jiān)護藥物的相互作用：因復(fù)方α－酮酸片與其它含鈣藥物（碳酸鈣片）同時使用，可使血鈣水平升高，故需定期監(jiān)測血鈣水平；左甲狀腺素鈉會增加抗凝劑的作用，與拜阿司匹林片合用時需監(jiān)測凝血功能，謹防發(fā)生出血［5］。（3）指導(dǎo)患者飲食需注意：因入院時血鉀高，應(yīng)限制含鉀高的食物，如白菜、蘿卜、海帶、蘑菇、梨、土豆、紫菜、桃、葡萄、西瓜等的攝入。日常生活中應(yīng)堅持低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，建議先水煮棄湯后再進一步烹調(diào)。當血肌酐為170～440μmol·L－1時，蛋白質(zhì)攝入量以0.6 g·kg－1·d－1為宜，該患者血肌酐為406μmol·L－1，因些推薦蛋白入量為34.2 g·d－1。

3 出院用藥教育

患者出院時，出院后需長期在家自服降壓、抗凝、降尿酸、補血、鈣劑及護腎中成藥等多種藥物。藥師對患者進行了詳細的用藥教育，向患者交待每種藥物的用法用量及注意事項。囑患者既要關(guān)注藥物的療效，又應(yīng)警惕藥物的不良反應(yīng)。例如患者因甲狀腺功能檢查：T32.3 pmol·L－1、TSH 7.715 uIU·mL－1，提示甲狀腺功能減退，醫(yī)囑給予口服左甲狀腺素鈉片（12.5μg，qd）。服藥初期，為了確定療效，應(yīng)每月做一次甲狀腺功能檢查；病情穩(wěn)定后，可3個月或6個月檢查一次。密切關(guān)注自身服藥后的病情變化。如果白天精神飽滿，情緒穩(wěn)定，飲食正常，夜晚睡眠良好，則說明服藥劑量適宜，可繼續(xù)服用此量；如果白天精神萎靡，情緒低沉，食欲減退，夜晚精神亢奮，無法入眠，有甲狀腺腫大癥狀出現(xiàn)，則說明服藥劑量不適宜，請電話咨詢醫(yī)（藥）師，不適隨診，以便及時調(diào)整劑量。囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能及電解質(zhì)，以助于觀察藥物的療效，同時監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，確保藥物的使用安全。

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