宿士智，于進(jìn)，李忠華

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院普外科，北京 102600)

甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，近十余年來發(fā)病人數(shù)急劇增加[1-4]。甲狀腺微小癌(TMC)是指癌腫結(jié)節(jié)直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌[5-7]。TMC術(shù)前診斷比較困難，大多是在術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)。作者總結(jié)本院近8年來41例TMC的臨床特點(diǎn)、診斷及治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男7例，女34例。年齡22～73歲，平均40.3歲。自己無意中發(fā)現(xiàn)或由他人發(fā)現(xiàn)頸前腫大者21例，吞咽哽噎感就診1例，彩超體檢發(fā)現(xiàn)19例。病程15 d～8年，平均10.2個(gè)月。癌灶直徑均≤1.0 cm。術(shù)后石蠟病理切片檢查證實(shí)為TMC。

1.2 輔助檢查及診斷

(1)彩色超聲檢查:術(shù)前41例均提示有結(jié)節(jié)占位性病灶，其中表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)者為30例(73.17%)，顯示微鈣化灶者25例(60.97%)，提示腫物形態(tài)不整、邊界不清者12例(29.26%)，而顯示腫物周邊血供豐富者15例(36.59%)，顯示頸部淋巴結(jié)腫大者9例(21.95%)。(2)術(shù)中冰凍切片檢查確診37例，準(zhǔn)確率為87.80%;4例冰凍切片檢查提示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生或部分濾泡上皮增生活躍、可見異型，術(shù)后病理切片檢查確診為TMC。41例患者均為乳頭狀癌，2例為多灶性分布，占所有TMC病例的4.89%，癥灶分別位于左右兩側(cè)葉。術(shù)后病理檢查證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者19例(46.34%)。(3)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查:共有6例行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，其中4例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例分別為濾泡上皮增生活躍及上皮不典型增生，建議術(shù)中行冰凍切片檢查。

1.3 手術(shù)方式

26例行患側(cè)腺葉+峽部切除，10例行患側(cè)腺葉+峽部切除+對(duì)側(cè)腺體大部切除，3例行患側(cè)腺葉切除，2例多發(fā)性MTC行雙側(cè)甲狀腺切除+峽部切除。其中9例術(shù)前超聲檢查提示頸部淋巴結(jié)腫大行一側(cè)改良淋巴結(jié)清掃術(shù)，13例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其余19例未探及腫大淋巴結(jié)而未行清掃。

1.4 結(jié)果

所有患者術(shù)后長(zhǎng)期服用左旋甲狀腺片，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整藥物劑量。術(shù)后隨訪，1例于術(shù)后18個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行雙側(cè)改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余隨訪6個(gè)月至8年未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。無死亡病例。

2 討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷較為容易，但合并TMC卻因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的掩蓋而很難在術(shù)前作出明確診斷。如何提高其早期診斷率，是擺在我們醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)難題。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多數(shù)情況可采取保守治療，但值得注意的是，隨著其合并TMC幾率的大幅提高，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑癌變尤為重要。陳竟文等[2]報(bào)道，TMC的發(fā)病率從 1998年至 2000年的1.9%上升到了2008年的11.5%。推測(cè)其中的一個(gè)重要原因是，甲狀腺彩超的普及使許多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并TMC的病例能得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著超聲儀器及相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。Stavros等[8]的研究認(rèn)為，超聲檢測(cè)鈣化灶對(duì)甲狀腺疾病的診斷有價(jià)值，有鈣化的結(jié)節(jié)發(fā)生癌的幾率明顯高于沒有鈣化的結(jié)節(jié)。本組41例患者均提示有結(jié)節(jié)占位性病灶，其中顯示微鈣化灶者25例(60.97%)，呈散在分布、密集成堆或簇狀分布，后方不伴聲影或伴淺淡聲影。因此，微鈣化的出現(xiàn)須引起我們的足夠重視。而其它可供甲狀腺疾病良惡性鑒別的指征，比如腫物的不規(guī)則形態(tài)和周邊血供豐富，在本組病例中發(fā)生率較低，分別為12例(29.26%)和15例(36.59%)。究其原因:一是醫(yī)務(wù)人員滿足于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷，而忽略了合并癌的可能;另一方面可能也跟不同的操作人員及儀器有關(guān)。美國(guó)及歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)指出[9-10]:對(duì)最大直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑超聲表現(xiàn)(形態(tài)不整、呈混合回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化)、頸部淋巴結(jié)異常表現(xiàn)、有放射線暴露史及有家族甲狀腺癌患者的情況，建議行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)。本組6例行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，僅有2例提示有濾泡上皮增生活躍及上皮不典型增生，建議行術(shù)中冰凍切片檢查。分析可能與癌腫病灶較小、病灶的位置、患者頸部粗短肥胖及穿刺技術(shù)等有關(guān)系。

本組病例中，術(shù)中冰凍切片明確為甲狀腺微小癌者為37例，術(shù)中不明確4例，術(shù)后石蠟切片病理證實(shí)合并微小癌。對(duì)于術(shù)中不能明確且發(fā)現(xiàn)有細(xì)胞不典型增生的病例，我們?nèi)赃x擇行單側(cè)腺體全切+峽部切除，一方面此手術(shù)范圍小，不至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，另一方面即使術(shù)后病理明確為癌變者，也無進(jìn)一步手術(shù)的必要。因?yàn)楹芏鄬W(xué)者[11-12]認(rèn)為:(1)甲狀腺微小癌進(jìn)展緩慢，呈良性病程;(2)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是預(yù)后的主要因素;(3)原發(fā)灶切除后，微小的轉(zhuǎn)移灶可被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除或長(zhǎng)期滯留在淋巴結(jié)包膜內(nèi);(4)擴(kuò)大手術(shù)可能會(huì)帶來較嚴(yán)重的并發(fā)癥。美歐甲狀腺協(xié)會(huì)所制定的指南[9-10]也指出:對(duì)于甲狀腺腺葉切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的合并良性甲狀腺疾病的微小癌(乳頭或?yàn)V泡狀癌)，如沒有甲狀腺外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不建議再次手術(shù)擴(kuò)大切除。本組病例中有2例為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，先后行兩側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，分別行術(shù)中冰凍切片檢查，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并微小癌，癌灶呈多發(fā)性。因未觸及頸部腫大淋巴結(jié)而僅行雙側(cè)甲狀腺+峽部全切+Ⅵ組淋巴結(jié)清掃。但術(shù)后18個(gè)月復(fù)查，有1例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮為轉(zhuǎn)移癌而又行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。通過此病例我們認(rèn)識(shí)到:多發(fā)性甲狀腺微小癌雖臨床并不多見[13-14]，但較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于此種情況我們操作上應(yīng)該更加積極。Hay等[15-16]也報(bào)道:多癌灶乳頭狀微小癌遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及死亡率均較單發(fā)病灶顯著升高，并建議此類患者應(yīng)視為高風(fēng)險(xiǎn)組而采取更為積極廣泛的手術(shù)策略。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并TMC的早期診斷困難，甲狀腺彩超的普及可以發(fā)現(xiàn)更多疑似病例，確診有賴于術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后病理切片檢查。對(duì)于TMC的治療，眾說紛紜[17-20]，需要更大規(guī)模的病例樣本統(tǒng)計(jì)，對(duì)目前治療方式的多樣性加以規(guī)范，而且，如存在多發(fā)性癌，治療手段則應(yīng)更趨積極。

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