郭紅俠

腹腔鏡子宮切除術(shù)是新術(shù)式,是婦科臨床上廣泛應(yīng)用的治療手術(shù)。腹腔鏡子宮切除手術(shù)具有的價(jià)值和潛在危險(xiǎn)有待研究探討,現(xiàn)就其進(jìn)行綜述如下。

1 定義和分類

腹腔鏡子宮切除并沒有明確的定義和手術(shù)分類、方法。但是基本分為:完全在腹腔鏡下完成手術(shù)與腹腔鏡輔助陰式手術(shù)。分類通常是按照手術(shù)方式和完成步驟進(jìn)行定義。劉彥的分類:腹腔鏡全子宮切除；腹腔鏡輔助陰式子宮切除；腹腔鏡次全子宮切除；腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除[1]。目前，最常用且較實(shí)用的是劉彥的分類方法。

2 適應(yīng)證和禁忌證

隨著腹腔鏡子宮切除有關(guān)報(bào)道的增多,綜合大量文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)其適應(yīng)證有：子宮肌瘤;子宮異常出血；子宮內(nèi)膜異位癥；陰式子宮切除的反指征患者；子宮內(nèi)膜腺瘤型過長(zhǎng)增生,子宮內(nèi)膜癌的Ia期、Ib期；子宮切除指征患者。禁忌：全身出血性疾?。蝗魏卧蚴够颊邿o法耐受麻醉者；子宮超過孕 20 周者；產(chǎn)后子宮；婦科惡性腫瘤晚期者；盆腔粘連嚴(yán)重,盆腔解剖的結(jié)構(gòu)模糊[2-5]。

3 手術(shù)方式和價(jià)值

3.1 腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH) LAVH是在腹腔鏡下對(duì)圓韌帶、附件和盆腔粘連進(jìn)行處理,子宮動(dòng)脈和骶骨韌帶等經(jīng)陰道處理,從陰道把子宮取出[6-8]。自從Reich在 1988年成功進(jìn)行了世界上首例LAVH后,該手術(shù)得到越來越多的實(shí)踐。馮虹對(duì) 100 例LAVH和 100 例腹式全子宮切除進(jìn)行比較,認(rèn)為兩組患者的手術(shù)時(shí)間和肛門排氣的時(shí)間、并發(fā)癥及住院天數(shù)等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LAVH效果顯著高于腹式全子宮切除。因?yàn)樾g(shù)后病率低及恢復(fù)時(shí)間短，所以患者更容易接受。

3.2 腹腔鏡全子宮切除（LTH） LTH是在腹腔鏡下或者經(jīng)陰道進(jìn)行縫合的陰道殘端,在腹腔鏡下完成子宮切除的整個(gè)過程。這個(gè)手術(shù)方式在鏡下操作的步驟多、時(shí)間長(zhǎng)、要求高,輸尿管容易被損傷。但在降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院恢復(fù)時(shí)間等各方面,LTH也沒有比LAVH有更多優(yōu)勢(shì)。Long對(duì) 50 例LAVH和 50 例LTH比較,兩組的平均費(fèi)用和住院時(shí)間、并發(fā)癥等差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，LAVH的手術(shù)時(shí)間比LTH短。所以臨床中,LTH沒有LAVH實(shí)用[9]。

3.3 腹腔鏡次全子宮切除(LSH) LSH是在腹腔鏡下把子宮體切除但保留了宮頸。從后穹窿或下腹部作橫形切口把子宮標(biāo)本取出[10]。Milad認(rèn)為,LSH使宮頸和陰道保持完整性,損傷小,恢復(fù)快。但取出子宮比較費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,且受傳統(tǒng)觀念影響大部分患者不易接受,因此在臨床上比較少用[11]。

3.4 腹腔鏡筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)(CISH) 德國(guó)婦女醫(yī)院的Semm教授首創(chuàng)了CLSH,該手術(shù)無需切開陰道,只是在腹腔鏡下對(duì)子宮體進(jìn)行游離后把其放入圈套器再套在宮頸上,在腹腔鏡的監(jiān)視下 把子宮校準(zhǔn)棒由宮頸置于宮腔穿透宮底,再套上直徑合適的管狀旋切器,把宮頸和宮體的中心部剜切,把旋切器取出，切下子宮組織，再把圈套器抽緊。用內(nèi)套圈的二道套扎破殘留宮頸的筋膜,在線結(jié)上把子宮切除。穿刺套管經(jīng)腹壁置進(jìn)大抓鉗,用齒緣狀的管形大碎塊器把子宮粉碎取出,宮頸殘腔在陰道進(jìn)行縫合。該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、病死率低且安全性高。不僅保持盆底和韌帶、陰道等完整,還避免發(fā)生子宮頸殘端癌,CISH是比較理想的子宮切除術(shù)[12]。

4 并發(fā)癥

腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥和其他腹腔鏡及子宮切除手術(shù)的并發(fā)癥基本一樣,主要有：CO2氣體導(dǎo)致大網(wǎng)膜和皮下發(fā)生氣腫以及氣體栓塞；手術(shù)中血管、腸管和尿管等各周圍器官被損傷；電熱量、電流趨膚的作用導(dǎo)致腸管灼傷；術(shù)后切口疝和腸梗阻以及感染等。上世紀(jì)末美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)對(duì) 37856 例腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行總結(jié),并發(fā)癥發(fā)生 587 例(1.55%),死亡 2 例。

5 小結(jié)

LAVH與CISH無需開腹就能進(jìn)行手術(shù),更是體現(xiàn)了優(yōu)越性，是子宮切除手術(shù)的新模式。腹腔鏡子宮切除不僅視野清晰,而且肌體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定,減少對(duì)腹腔的干擾,術(shù)后病死率低。所以,客觀評(píng)價(jià)腹腔鏡子宮切除和廣泛推廣應(yīng)該在大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

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