陳海湛 譚碧賢

多數(shù)手部皮膚軟組織缺損的面積較小，但是由于手部皮膚的特殊性，在臨床治療中多無(wú)法進(jìn)行直接縫合，而需要采取轉(zhuǎn)移皮瓣的修復(fù)技術(shù)。目前，臨床中常用的手部皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)技術(shù)主要有：鄰指皮瓣、虎口背側(cè)皮瓣、魚(yú)際皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣、食指背側(cè)皮瓣等，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，使得皮瓣修復(fù)技術(shù)展現(xiàn)出供區(qū)廣泛、選擇性強(qiáng)，以及患者術(shù)后功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1]。1997 年由Tezcan等報(bào)告拇指、示指近節(jié)、手掌橈側(cè)半及大魚(yú)際部等皮膚軟組織缺損病例應(yīng)用虎口背側(cè)皮瓣修復(fù)技術(shù)。本院于 2010 年 1 月～2011 年 12 月采用虎口背側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損 67 例，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 67 例，男 42 例，女 25 例；年齡 15～62 歲，平均（33.1±2.6）歲。本組病例中，44 例為拇指近節(jié)背側(cè)皮膚缺損肌腱外露，13 例為手掌部疤痕切除后皮膚缺損，10 例為食指近節(jié)背側(cè)皮膚缺損，其中急診手術(shù) 52 例，亞急診手術(shù) 15 例，均行虎口背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 方法 本組病例均在常規(guī)創(chuàng)傷消毒后，消除失活與壞死的組織，并給予臂叢神經(jīng)麻醉。伴有拇指骨折的患者，先行拇指外展對(duì)于掌功能位進(jìn)行克氏針固定[2]。測(cè)量患者手部皮膚軟組織的缺損面積，擬行獲取皮瓣略大于實(shí)際缺損面積。于患者虎口背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)實(shí)際缺損面積放大 20%左右，不驅(qū)血上氣囊止血帶，切開(kāi)并掀起皮瓣后，將第一掌背動(dòng)脈中間支作為軸線(xiàn)，其與掌側(cè)血管于虎口處的吻合點(diǎn)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂部則保留 1.5～2.0 cm的筋膜組織，經(jīng)開(kāi)放切口或皮下隧道轉(zhuǎn)移覆蓋受區(qū)，在皮瓣切取過(guò)程中應(yīng)特別注意避免對(duì)于穿支血管的損傷。如果同時(shí)切取患者第一掌背皮神經(jīng)中間支及受區(qū)神經(jīng)吻合，可有效提高皮瓣感覺(jué)功能的恢復(fù)效果。在皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，應(yīng)盡量避免扭轉(zhuǎn)蒂部及縫合過(guò)緊的現(xiàn)象。皮瓣切取后，供區(qū)應(yīng)保證可以直接進(jìn)行拉攏縫合，如果過(guò)緊，則應(yīng)取臂內(nèi)側(cè)的全厚皮進(jìn)行植皮，以防止患者的虎口縮小，影響手功能的恢復(fù)。修復(fù)手術(shù)完成后，給予常規(guī)抗炎、抗凝、抗感染治療，患手抬高制動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)觀察患者的皮瓣血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)血運(yùn)障礙應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

本組病例的術(shù)后住院時(shí)間為 8～26 d，平均（14.9±1.3）d。術(shù)后隨訪(fǎng) 3～8 個(gè)月，平均（4.9±0.6）個(gè)月。本組病例中，皮瓣Ⅰ期愈合 63 例（94.0%），皮瓣的外形及供區(qū)功能較為滿(mǎn)意，皮瓣色澤、彈性、質(zhì)地、感覺(jué)等恢復(fù)良好。其余病例中，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣張力性水泡 3 例（4.5%），予拆線(xiàn)后成活；橈背側(cè)動(dòng)脈皮瓣遠(yuǎn)端回流障礙 1 例（1.5%），部分拆開(kāi)蒂部縫線(xiàn)后，給予肝素鹽水濕敷，術(shù)后 23 d愈合。

3 討論

在人類(lèi)活動(dòng)中，拇指、示指及虎口的功能具有重要的作用。在手部皮膚軟組織損傷中，拇指、示指及虎口處的損傷最為常見(jiàn)，如果臨床處理措施不當(dāng)，可能出現(xiàn)創(chuàng)面感染、愈合延期等現(xiàn)象，以及拇指、示指及虎口瘢痕攣縮等并發(fā)癥，必將嚴(yán)重影響患者的手部功能恢復(fù)。因此，在手部皮膚軟組織缺損患者的臨床治療中，應(yīng)用虎口背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)通常先用克氏針將拇指固定于充分外展位，而后進(jìn)行皮瓣大小及形狀的設(shè)計(jì)，修復(fù)中不但要考慮到患者手部的外觀及功能，更要考慮到感覺(jué)恢復(fù)的問(wèn)題[3]。

結(jié)合本組病例的臨床資料，筆者總結(jié)了以下虎口背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)中的注意事項(xiàng)：（1）在成功切取患者皮瓣近端，并見(jiàn)到第 1 掌背動(dòng)脈中間支后，無(wú)需細(xì)分血管，附帶血管兩側(cè)的筋膜各游離 1.0 cm左右即可。皮瓣與深筋膜應(yīng)縫合數(shù)針，以防止因兩者分離而影響患者的皮瓣血供。應(yīng)在深筋膜下肌肉淺層進(jìn)行皮瓣分離，以確保動(dòng)脈及神經(jīng)等包含其中；（2）由于皮瓣在切取后可能出現(xiàn)一定的收縮，如果將肌膜與皮瓣皮緣進(jìn)行縫合，則可能出現(xiàn)更大的收縮，所以，切取皮瓣面積應(yīng)盡量根據(jù)實(shí)際缺損面積放大 20%左右[4]；（3）血管中包含的筋膜組織覺(jué)度應(yīng)＞1.0 cm，對(duì)于組織瓣的血供類(lèi)型不必過(guò)于強(qiáng)調(diào)，盡量采用包含深筋膜、皮神經(jīng)、皮靜脈及皮下組織的“復(fù)合蒂”，以減少手術(shù)中的微分離操作；（4）術(shù)中轉(zhuǎn)移時(shí)，帶部應(yīng)盡量采用明道轉(zhuǎn)移的方式，受區(qū)皮膚與皮瓣邊緣疏松縫合即可，以降低術(shù)后動(dòng)靜脈危象的發(fā)生幾率；（5）如果皮瓣血供為低灌注、低回流時(shí)，極易發(fā)生水腫現(xiàn)象。皮瓣腫脹及靜脈回流障礙一般于術(shù)后 48 h停止?jié)B血后出現(xiàn)，隨著皮瓣動(dòng)脈灌注、靜脈回流動(dòng)態(tài)平衡的逐步建立，以及受區(qū)新生血管的逐漸長(zhǎng)入，多數(shù)腫脹現(xiàn)象可自然消退[5]。待皮瓣完全成活，早期采取有效的干預(yù)處理措施是防止皮瓣壞死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。

綜上所述，虎口背側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損具有操作簡(jiǎn)單、成活率較高及術(shù)后效果良好等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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