張連軍 鐘煥清

1 先天性心臟病合并肺動脈高壓的診斷

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┖喜⒌姆蝿用}高壓按照Heath－Edwads肺血管病理分級標(biāo)準(zhǔn)分為 6 級[1]：認(rèn)為I～III級屬于可逆性病變，如能手術(shù)關(guān)閉存在病變分流，預(yù)后較好。IV～VI級屬于不可逆病變，手術(shù)危險性極大，即使手術(shù)成功，肺血管病變?nèi)钥沙掷m(xù)發(fā)展，肺動脈高壓繼續(xù)存在或持續(xù)性加重，最終死于右心衰竭。說明初期為動力型改變，主要是左向右的單向分流使肺循環(huán)高血容量所致，肺血管病變輕，此時手術(shù)矯正心臟畸形，可使肺壓迅速下降。后期肺血管病理學(xué)和組織學(xué)改變，使肺血管損害，阻力增加，成為阻力型肺高壓，預(yù)后效果不良。盡早手術(shù)。幾乎所有的先心病合并肺動脈高壓患者都存在無休止的左向右分流，選擇肺血流大、肺阻力小的病變進行手術(shù)。目前的各項研究表明早期的結(jié)束左向右分流，完成心臟手術(shù)，仍是目前首選治療[2]。由此可見先心病合并肺動脈高壓的診斷判斷至關(guān)重要，直接影響著手術(shù)指征及預(yù)后。診斷主要包括有創(chuàng)和無創(chuàng)的臨床檢查。無創(chuàng)檢查包括臨床表現(xiàn)、心電圖、胸片、肺功能檢查和動脈血氣分析、CT、肺通氣灌注掃描以及超聲心動圖。其中超聲心動圖是最重要的無創(chuàng)檢查。目前國際推薦超聲心動圖擬診PH的標(biāo)準(zhǔn)為：肺動脈收縮壓≥40 mmHg[3]。有創(chuàng)檢查包括右心導(dǎo)管檢查，右心導(dǎo)管檢查目前仍是診斷PH惟一的金標(biāo)準(zhǔn),對制訂治療方案有著重要的指導(dǎo)意義。右心導(dǎo)管檢查簡便易行，安全性高。目前,建議對沒有明確禁忌證患者均應(yīng)積極完善右心導(dǎo)管檢查。然而以上均不能準(zhǔn)確判斷肺血管病理變化程度，亦未能確定變化是否可逆，因而不能預(yù)測術(shù)后肺高壓情況的變化及手術(shù)后近遠期效果，使手術(shù)指征的掌握變的十分困難。肺組織活檢可直接觀察肺血管的結(jié)構(gòu)形態(tài)和病理變化情況，但其潛在的并發(fā)癥，如肺內(nèi)出血、加重原有的呼吸道癥狀等，及人文倫理的限制，為成為臨床中的常規(guī)檢查，但這將是未來診斷流程的一個方向。

2 先心病合并肺動脈高壓的治療

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護理 心理是醫(yī)患配合的開始，術(shù)前患者均有不同程度的焦慮、恐懼心理。低能患兒適應(yīng)能力差，易產(chǎn)生情緒不穩(wěn)定。我們根據(jù)病人的不同情況，耐心細(xì)致地向病人及家屬講解疾病的有關(guān)知識、手術(shù)的方法及預(yù)后、術(shù)中術(shù)后的注意事項、監(jiān)護室的先進技術(shù)設(shè)備等，有效地改善了病人的心理狀態(tài)，提高了對手術(shù)的適應(yīng)能力。

2.1.2 常規(guī)護理 注意休息，避免劇烈活動，給予高蛋白，高維生素消化的飲食，對于母乳喂養(yǎng)和奶粉的患兒注意少食多餐，避免患兒哭鬧時吸入性肺炎的發(fā)生，提高機體對手術(shù)的耐受性。

2.1.3 治療 (1）合理氧療：術(shù)前間歇吸氧，每天 2 次，每次 30 min，改善肺缺血管收縮。安靜時動脈血氧飽和度＞90%或活動后稍降低(仍大于 86%)，并能較快恢復(fù)肺動脈高壓動力性。(2）常規(guī)給予擴血管藥物以減輕肺動脈血管張力，常用口服疏甲丙輔酸和轉(zhuǎn)換酶拮抗劑，如卡托普利，除使用常規(guī)擴張血管藥外，消炎痛等藥物可中斷由于血栓素和前列環(huán)索分泌不平衡引起的肺血管阻力增加，潘生丁等降低血液的粘滯性，均有助于肺循環(huán)的改善和減少血小板聚集引起的肺血管病變。（3）前列腺索E（PGE1)不僅可以降低肺動脈壓力還有正性肌力作用，對改善右心功能有利[4]，對于中-重度肺動脈高壓患者術(shù)前靜脈滴注前列腺素E1，10～20 μg／(kg·min)，每天 10～12 h，療程 7～10 d。（4）伴有右心功能不全者，術(shù)前 1～2 周靜脈滴注心肌極化液和能量合劑，提高心臟功能儲備。同時使用強心、小劑量利尿劑輔以利尿，減輕心臟前負(fù)荷，增強心肌收縮力，增強手術(shù)安全性。（5）肺部感染患者，予化痰、霧化吸入，并合理使用抗生素，待感染控制后手術(shù)。

2.2 術(shù)中處理 術(shù)中再次檢測肺動脈壓力，與術(shù)前的診斷比較。相對而言，術(shù)中的測量值更加準(zhǔn)確。加強心肌保護：應(yīng)用低溫、停搏液多次灌注等，特別是盡量縮短主動脈阻斷時間。保持灌注壓(平均壓) 8～9.3 kPa以上。術(shù)中應(yīng)重點對右心和肺功能加以保護，盡量采用右心房或肺動脈切口，避免作右心室切口，術(shù)后再次測量肺動脈壓力，評估預(yù)后效果[5]。適當(dāng)使用皮質(zhì)激素，保護肺泡表面活性物，質(zhì)停機前應(yīng)用硝普鋪、多巴胺等。對于早期先心病肺高壓患者可使用自體心包或滌綸片修補即可，對于晚期合并肺高壓雙向分流患者主要強調(diào)房間隔造口術(shù)及改良式自體心包單向活瓣補片的應(yīng)用，嚴(yán)重肺動脈高壓患者術(shù)后早期可能不太適應(yīng)手術(shù)造成的血液動力學(xué)變化,或由于種種因素產(chǎn)生術(shù)后反應(yīng)性肺動脈高壓及肺動脈高壓危象時,改良式活瓣補片允許右心腔部分血液流經(jīng)右心側(cè)心包開孔進入左心,立刻起到分流和降壓作用[6]，而當(dāng)左心腔壓力高于右心腔壓力時,則左心側(cè)活瓣心包可安全覆蓋在開孔的右心側(cè)心包片上，達到閉合的目的。確切地發(fā)揮了活瓣的單向性作用,即緩解右心壓力和減輕右心負(fù)荷的減壓分流作用。因此,改良式活瓣補片是十分安全、可靠的“單向閥門”。有很好的發(fā)展利用空間。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后 36～72 h為肺動脈高壓危象的高發(fā)階段。重度肺動脈高壓合并雙向分流患者因肺血管的病理改變易引起呼吸功能不全或衰竭，在受刺激如疼痛、激動或缺氧時，導(dǎo)致肺動脈高壓急劇上升而發(fā)生急性右心衰竭。

2.3.1 加強呼吸道護理 保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，充分供氧及濕化氣道。吸氧前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，吸痰時間 10～15 s，防止誘發(fā)支氣管痙攣，引起缺氧。吸痰時動作宜輕柔，避免損傷氣管粘膜，嚴(yán)格無菌操作，防止呼吸道感染。呼吸道的濕熱霧化，對氣管粘膜有保護作用，使纖毛運動活躍，便于分泌物排出，便于護理中吸痰，因而濕熱濕氣溫度必須在 30 ℃～32 ℃。拔管后要繼續(xù)面罩吸氧，氧氣濃度 30%～50%，密切觀察呼吸頻率及幅度，注意有無鼻翼扇、紫紺、定時翻身、拍背協(xié)助排痰。痰液濃稠者給予超聲霧化入，每日3～4 次，每次 20 min，霧化內(nèi)可加入抗生素、靡蛋白酶、地塞米松等藥物以稀釋痰液，易于咳出。適當(dāng)延長輔助呼吸，正確使用呼氣末正壓，保持呼氣末肺泡擴張狀態(tài)，促進肺泡內(nèi)氣體交換，防止肺擴張。

2.3.2 呼吸機的監(jiān)護 應(yīng)用呼吸機治療期間，旋嚴(yán)密監(jiān)測氣道阻力、動脈血氣及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持適當(dāng)?shù)倪^度通氣，使pH保持在 7.45 左右，PaCO2控制在 3～4 kPa之間，及時矯正潛在的酸中毒，適當(dāng)延長呼吸機使用時間，撒機時要特別防止缺氧及躁動拔管 30 min后復(fù)查動脈血氣。

2.3.3 循環(huán)功能的監(jiān)護 循環(huán)系統(tǒng)是術(shù)后監(jiān)護的重點，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、CVP、LAP及尿量的變化。保持各監(jiān)護管道通暢，及時調(diào)整輸血輸液速度，密切觀察病人心率心律，準(zhǔn)確記錄 24 h出入液量，嚴(yán)密監(jiān)測血電質(zhì)、血色素、血球壓積、血糖、BUN等，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

2.3.4 血管恬性藥物的應(yīng)用 微量泵持續(xù)滴注多巴胺 1～5 μg（kg·min）、多巴酚酊胺 5～10 μg（kg·min），以增加心肌收縮力,改善心功能。根據(jù)術(shù)前肺壓評價，重度予以硝普鈉 0.5～5.0 μg（kg·min），前列腺素E10.05～0.2 μg（kg·min）。擴張血管降低心臟后負(fù)荷及肺血管阻力。心早期補充足夠的血容量，一般以補充膠體液為主，若紅細(xì)胞壓積小于 30%，予輸濃縮紅細(xì)胞,若高于 30%,則給予血漿。所有輸液采用微量輸液泵控制輸液速度和輸液量,膠體溶液掌握量出為入的原則,根據(jù)術(shù)后引流及中心靜脈壓進行補充。嚴(yán)密觀察血壓、末梢循環(huán)、術(shù)后心包縱隔引流量及尿量，隨時記錄，做到及時發(fā)現(xiàn)，盡快解決。保持血壓、末梢循環(huán)的穩(wěn)定，確保尿量>1 mL（kg·h）。若尿量不足，酌情利尿，但需注意水、電解質(zhì)的平衡和血容量的補充。

2.3.5 控制肺動脈壓 應(yīng)用血管活性藥物解除肺血管痙攣，常用藥物有前列地爾、硝普鈉、米力農(nóng)等。前列地爾能選擇性擴張肺動脈，米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，除心肌正力作用外，也可降低肺血管阻力。根據(jù)血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓變化調(diào)整泵入速度。一氧化氮(NO)是一種選擇性肺血管擴張藥，目前已較泛應(yīng)用于新生兒持續(xù)性肺動脈高壓以及先心病合并肺動脈高壓等疾病的治療。外源性NO經(jīng)氣道吸人迅速達肺泡，降低肺動脈壓力和肺血管阻力，減少肺內(nèi)分流，改善缺氧，吸入給予NO只作用于肺血管而不舒張其他的血管平滑肌[7]。而且NO僅進入通氣較好的肺泡，不影響通氣／血流比例，可明顯提高PaO2。是一種比較理想的治療肺動脈高壓的選擇性肺血管擴張劑。但因其價格昂貴和設(shè)備使用的限制，臨床的廣泛應(yīng)用受到一定的限制。

2.3.6 引流管護理及體位防止引流管扭曲、受壓、脫落，定時擠壓引流管，保持引流管暢通。密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，并及時記錄。胸腔引流量過多，常是術(shù)后心包填塞的先驅(qū)表現(xiàn)，應(yīng)及時處理。全麻未清醒帶有氣管插管呼吸機支持呼噯的病人取平臥位，清醒并拔除氣管插管后。如血壓穩(wěn)定給予半斜坡臥位，床頭提高 45°，并每隔 2 h變換體位 1 次，有利于心包及縱膈引流，改善心肺功能。

3 討論

先心病合并肺動脈高壓是嚴(yán)重的、具有潛在破壞力的慢性肺循環(huán)疾病，是以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生和重構(gòu)為主要特征的一種臨床病理生理綜合征。血管收縮、血管壁重建及原位血栓形成 3 種因素的綜合作用使肺血管阻力進行性升高，導(dǎo)致艾森格曼綜合征，最終引起右心功能衰竭和死亡。艾森曼格綜合征指各種左向右分流性先天性心臟病的肺血管阻力升高，使肺動脈壓達到或超過體循環(huán)壓力，導(dǎo)致血液通過心內(nèi)或心外異常通路產(chǎn)生雙向或反向分流的一種病理生理綜合征。文獻對艾森曼格綜合征的定義并沒有明確肺動脈壓力數(shù)值，而且對于它與重度肺動脈高壓的區(qū)別也未能予以明確界限[8]。術(shù)后肺動脈高壓危象是影響手術(shù)療效的主要原因。導(dǎo)致術(shù)后早期肺血管阻力突然增高和肺動脈高壓危象的因素很多，除體外循環(huán)的影響外，患兒煩躁、機械通氣不良、缺氧以及肺部并發(fā)癥均可誘發(fā)肺動脈高壓危象。除術(shù)前完善的準(zhǔn)備和術(shù)中適當(dāng)手術(shù)方式的選擇外，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和積極處理是提高此類患兒術(shù)后治愈率、降低病死率的重要方法。另相關(guān)文獻報道，即使對于術(shù)前評估診斷輕度肺動脈高壓的患者，術(shù)后也曾發(fā)生肺動脈高壓危象，可能和手術(shù)中體外循環(huán)等有一定關(guān)系，這就要求對肺動脈的發(fā)病機制進一步探索。對于先天性心臟病合并肺動脈高壓的分級，盡管病理分級可以反映肺動脈高壓的病輕重，但其術(shù)前的肺活檢診斷應(yīng)用，受到很大的限制。同時肺動脈高壓的產(chǎn)生機制并未闡明。關(guān)于肺高壓目前還有很多治療方法正在試驗中，各種他汀類藥物目前已經(jīng)被證明在肺動脈高壓治療試驗中是有效的。普伐他汀鈉減少野百合堿誘導(dǎo)的小鼠的肺動脈壓，同時通過減少一氧化氮合酶的凋亡和恢復(fù)其在內(nèi)皮細(xì)胞上的表達促使肺動脈內(nèi)皮細(xì)胞的舒張從而達到減低肺動脈壓力的作用[9]。瑞舒伐他汀對于肺動脈高壓的進展和右室肥厚有保護作用[10]。其中細(xì)胞治療是一種很有前途的治療方法，目前已經(jīng)有幾種不同類型的細(xì)胞運用于肺動脈高壓的實驗?zāi)Ｐ?，包括?nèi)皮祖細(xì)胞、肺動脈平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及骨髓間質(zhì)細(xì)胞等，主要方法有靜脈注射等[11]?；蛑委熞彩且粋€重要的方向，微結(jié)構(gòu)及分子生物水平的進一步研究，有助于探討其產(chǎn)生及發(fā)展的機制和防治措施，提高其診斷和綜合治療的安全性。

[1]郝建潮，秦巍.冠心病的外科治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2009:13-14.

[2]MauriceBeghetti.CecileTissot Pulmonary hypertensioncongential shunts[J].RevEsp Cardial，2010,63(10),1179-1183.

[3]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：88-97.

[4]鞏性軍，李守先，張彥恩，等.前列腺索E1在先心病重度肺動脈高壓的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，1997，13（6）：333.

[5]鄧明彬，周莉，廖斌，等.先心病合并中重度肺動脈高壓患兒術(shù)后早期處理[J].寧夏醫(yī)學(xué)，2004,17（4）：541.

[6]龐昕焱，宋惠民.單向活瓣補片在合并重度肺動脈高壓先心病治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)學(xué)，2002，42（15）：1-3.

[7]周華富.先心病肺動脈高壓的治療進展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（12）,1895-1896.

[8]胡勇軍，沈向前.先心病合并肺動脈高壓的診斷治療新進展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011,28（10），1849-1850.

[9]P.Guerard，Z Rakotoniaina，F(xiàn).Goirand，et al.The HMG-COA reductase inhibitor pravastation,prevents the development of monocrotaline-induced pulmonary hypertension in the rat through reduction of endothelial cell apoptosis andoverex-pression of eNos[J].IV-SArchi pharmacol,2006,373(6):4 O1-414.

[10]X.Sun，D D Ku.Rosuvas ta tin provides pleitropic protection against pulmonary hypertension，right ventricular hypertrophy，and coronary endothelial dysfunction in rats[J].AmJ Physiol Heart Circulation Physiol，2008,294(2)： H801-H809.

[11]M Takahashi，T Nakamura，T Toba，et a1.Transp lantation of endothelial progenitor cells into the lung to alleviate pulmonary hypertension in dogs[J].Tissue Eng，2004,10(56)：771-779.