邱青梅 李水蓮

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，生育年齡婦女患有子宮肌瘤常見[1]。文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并子宮肌瘤在肌瘤患者中的發(fā)病率為0.5%～1%，占妊娠的0.1%～3.9%[2]。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用、高齡孕產(chǎn)婦的增多以及剖宮產(chǎn)率的增加，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病幾率診斷率有逐漸上升趨勢。由于子宮肌瘤的大小、部位、數(shù)目和類型可對妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不同影響，其處理是否適當(dāng)直接影響到妊娠結(jié)局，關(guān)系母嬰安危。本研究就妊娠合并子宮肌瘤的診斷及處理的相關(guān)問題作一歸納，以期為臨床提供參考。

1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷

大部分妊娠合并子宮肌瘤的患者通常無臨床癥狀，部分患者妊娠前已患有子宮肌瘤；部分患者在產(chǎn)檢中觸及肌瘤和B超檢查發(fā)現(xiàn)；部分患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)而確診。早孕合并較大的子宮肌瘤，可表現(xiàn)為子宮不規(guī)則增大，大于妊娠月份，結(jié)合超聲檢查容易診斷。中晚期妊娠合并前壁較大的漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤，可在腹壁觸及，但應(yīng)注意與胎頭、胎兒肢體相鑒別。超聲檢查無創(chuàng)且簡便易行，對診斷子宮肌瘤有較高的準(zhǔn)確性，既可動(dòng)態(tài)觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化，又可明確肌瘤的大小、部位、數(shù)量及其與胎盤的關(guān)系，對臨床有重要指導(dǎo)價(jià)值。但超聲檢查對子宮后壁、宮角、子宮下段的肌瘤相對容易漏診。另外，因孕中晚期超聲檢查重點(diǎn)放在胎兒及其附屬物的觀測上，容易忽略對子宮本身的檢查，造成子宮肌瘤的漏診。因子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對曾有肌瘤剔除病史的患者要注意檢查妊娠伴發(fā)肌瘤的可能。

2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響

2.1 妊娠前子宮肌瘤的治療對妊娠的影響 對妊娠前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的處理，一般認(rèn)為如果沒有明確癥狀和體征，肌瘤對患者沒有影響，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡快妊娠，待生育完成后再視具體情況決定是否手術(shù)。其好處在于避免了因手術(shù)造成的盆腔粘連致不孕的風(fēng)險(xiǎn)；如果患者在分娩時(shí)剖宮產(chǎn)可同時(shí)行肌瘤剔除，避免兩次手術(shù)的創(chuàng)傷。如果患者有明確的臨床癥狀，或黏膜下肌瘤影響胚胎著床則建議積極治療。具體而言，漿膜下子宮肌瘤一般不影響妊娠，孕前可不予處理；直徑＞5 cm的子宮肌瘤、特殊部位的子宮肌瘤（如宮角、宮頸、黏膜下子宮肌瘤）、多發(fā)性子宮肌瘤致宮腔變形者，?？梢鸩辉谢蛟黾恿鳟a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及妊娠并發(fā)癥，建議孕前行手術(shù)治療以改善生育能力，同時(shí)可預(yù)防妊娠后子宮肌瘤引起的各種并發(fā)癥。

對有生育要求的子宮肌瘤患者行手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)肌瘤生長部位、術(shù)者自身的技術(shù)水平選擇手術(shù)途徑。黏膜下肌瘤如沒有合并肌壁間肌瘤，可行宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術(shù)，術(shù)后受孕幾率明顯提高。對較大黏膜下肌瘤、多發(fā)黏膜下肌瘤必須避免對子宮肌層過度切割，術(shù)后注意預(yù)防宮腔粘連。對需要手術(shù)治療的肌壁間肌瘤，根據(jù)患者意愿及術(shù)者的操作技能選擇開腹、陰式或腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)。肌瘤剔除術(shù)對妊娠的影響，邊愛平等[3]追蹤120 例腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)至術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者較開腹組術(shù)后盆腔粘連率低、妊娠率高。子宮后壁肌瘤行剔除術(shù)后盆腔粘連較常見。有學(xué)者報(bào)道，對131 例有生育要求的子宮肌瘤患者行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，74%患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠，32.9%行剖宮產(chǎn)分娩[4]。肌瘤剔除術(shù)后子宮遺留瘢痕，妊娠后有瘢痕子宮相關(guān)并發(fā)癥的隱患，妊娠子宮破裂是此類手術(shù)后可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生主要與剔除時(shí)肌瘤的大小、是否貫通宮腔、縫合是否良好、術(shù)后有無感染等有關(guān)。目前尚無證據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)更容易發(fā)生妊娠子宮破裂。為減少子宮破裂的發(fā)生，對較大肌瘤剔除術(shù)或剔除肌瘤時(shí)穿透宮腔，建議術(shù)后1年后妊娠比較理想。妊娠期間應(yīng)密切觀察，分娩時(shí)采取剖宮產(chǎn)分娩是避免子宮破裂的有效方法。

2.2 妊娠期子宮肌瘤的變化特點(diǎn) Lev-Toaff等[5]利用超聲連續(xù)監(jiān)測妊娠期子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)：在妊娠早期，不論原有肌瘤大小，肌瘤在形態(tài)上發(fā)生了顯著變化者約一半，多數(shù)會(huì)保持不變或稍有增大；在妊娠中期，直徑2.0～5.9 cm大小的肌瘤多保持不變或有所增大，直徑6.0 cm以上的較大肌瘤則逐漸變?。恢寥焉锿砥?，肌瘤大小多保持不變或有所縮小。Hammoud等[6]報(bào)道在妊娠20 周前子宮肌瘤體積增大者約45%，在妊娠20 周后體積增大者約25%，子宮肌瘤體積減小者約75%。因此認(rèn)為子宮肌瘤并非都隨妊娠子宮增大而增大，大部分肌瘤可維持不變或縮小。此外，子宮肌瘤在妊娠期間易發(fā)生紅色變性以及各種退行性變，如透明變性、黏液樣變性及囊性變等。妊娠期子宮肌瘤紅色變性發(fā)生率為5%～8%[7]，常發(fā)生在較大的肌瘤，但小肌瘤也可發(fā)生。妊娠合并子宮肌瘤孕婦如果出現(xiàn)局部腹痛，無論肌瘤大小，都應(yīng)考慮到發(fā)生紅色變性可能。此時(shí)肌瘤迅速增大變軟，臨床出現(xiàn)局部持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱、嘔吐癥狀。

2.3 子宮肌瘤對妊娠的影響 妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠。一般認(rèn)為漿膜下子宮肌瘤基本不影響妊娠結(jié)局，除非發(fā)生漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)。而肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤則可對妊娠產(chǎn)生不利影響，肌瘤可導(dǎo)致子宮頸、宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起孕卵著床障礙及子宮異常收縮，增加孕期出血和流產(chǎn)幾率。較大肌瘤可引起臨產(chǎn)后子宮收縮的極性發(fā)生改變致產(chǎn)程延長，肌瘤的存在妨礙產(chǎn)后子宮收縮而致產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高，產(chǎn)褥感染增加。若胎盤附著于較大肌瘤附近，則產(chǎn)后出血率亦明顯增加。雖然妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)指征，但較大肌瘤突向?qū)m腔有引起胎位異常的可能，增加剖宮產(chǎn)率。

3 妊娠合并子宮肌瘤的處理

3.1 妊娠期子宮肌瘤的處理 妊娠合并子宮肌瘤應(yīng)按高危孕婦進(jìn)行管理，但孕期以期待治療為主，絕大多數(shù)肌瘤不需特殊處理。孕早期要注意有無腹痛、陰道流血等癥狀，不宜過多活動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用孕激素。孕中晚期應(yīng)通過B超密切監(jiān)測肌瘤的大小、肌瘤與胎盤的關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)子宮收縮導(dǎo)致先兆早產(chǎn)時(shí)，應(yīng)積極治療，經(jīng)臥床休息、抑制宮縮、預(yù)防感染等處理多可獲滿意效果。肌瘤發(fā)生紅色變性時(shí)首選保守治療，包括臥床休息、鎮(zhèn)靜、止痛、抑制宮縮、預(yù)防感染等。文獻(xiàn)有報(bào)道應(yīng)用小劑量肝素（25 mg）治療子宮肌瘤紅色變性療效較好，用藥3d有效率95%[8]。因妊娠期行手術(shù)可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、術(shù)中出血過多、孕晚期子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，一般不主張?jiān)谌焉锲陂g行子宮肌瘤剔除術(shù)，除非出現(xiàn)以下情況：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)；肌瘤嵌頓影響繼續(xù)妊娠；肌瘤紅色變性經(jīng)保守治療無效。

3.2 分娩期子宮肌瘤的處理 妊娠合并子宮肌瘤并非剖宮產(chǎn)指癥。選擇分娩方式時(shí)應(yīng)考慮到肌瘤的大小、部位、胎兒情況、孕婦有無再生育要求等具體情況。子宮肌瘤直徑<3 cm或肌瘤位于宮底部對產(chǎn)程影響不大，無產(chǎn)科因素者可選擇經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意胎先露下降情況，胎肩娩出后即使用子宮收縮劑避免產(chǎn)后出血。宮頸肌瘤、肌瘤嵌頓致胎先露下降受阻、合并胎位異常以剖宮產(chǎn)分娩為宜。孕前有子宮肌瘤剔除術(shù)史，尤其是肌瘤穿透肌層達(dá)宮腔者陰道分娩有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，以剖宮產(chǎn)為宜[9]。若胎盤附著于較大肌瘤表面，有并發(fā)胎盤早剝的可能，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。由于妊娠合并子宮肌瘤患者因胎位不正、宮縮乏力而導(dǎo)致的產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥較多，部分學(xué)者認(rèn)為對于妊娠合并子宮肌瘤的患者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[10]。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的處理 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤是否同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)，目前尚有爭議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為：孕期子宮血供豐富，剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)肌瘤剔除術(shù)易致出血多，產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)增加；胎兒娩出后子宮肌纖維收縮肌層增厚、肌瘤位置改變，肌瘤剔除難度增加；產(chǎn)后肌瘤將會(huì)逐漸縮小，故不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為在剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)既可避免子宮肌瘤影響產(chǎn)后子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)，又可終止肌瘤繼續(xù)生長避免再次手術(shù)，主張剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，與單純剖宮產(chǎn)術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道對于直徑大于5cm的肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)可避免90%的單發(fā)子宮肌瘤及約半數(shù)多發(fā)性肌瘤患者行子宮切除術(shù)[11]。但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)選擇合適的病例、及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑、產(chǎn)科醫(yī)生嫻熟的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及充分的術(shù)前準(zhǔn)備。并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除都是安全的，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，個(gè)體化對待是必要的前提。石鑫瑋等[12]分析193 例妊娠合并子宮肌瘤患者，認(rèn)為妊娠合并子宮下段肌瘤、宮頸部肌瘤較妊娠合并宮體肌瘤手術(shù)時(shí)間明顯延長；黏膜下肌瘤的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間均較漿膜下肌瘤組顯著延長；與＜8 cm肌瘤相比，>8 cm肌瘤手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)中出血量顯著增多。故對于直徑大于8cm的肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮后壁下段肌瘤、黏膜下肌瘤、靠近子宮動(dòng)靜脈的宮角部肌瘤，手術(shù)難度較大，產(chǎn)婦出血、損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)謹(jǐn)慎對待，不必強(qiáng)行肌瘤剔除。對妊娠合并心臟病、子癇、彌散性血管內(nèi)凝血等危重孕婦，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保證孕婦生命安全，剖宮產(chǎn)術(shù)中不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。對需要行肌瘤剔除術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)注意：與患者做好充分地溝通，講明利害關(guān)系，尤其是術(shù)中出血不能控制時(shí)子宮切除的可能；準(zhǔn)備充足血源；B超檢查明確子宮肌瘤與胎盤的位置關(guān)系，確定手術(shù)方案。一般先做剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)切口仍應(yīng)選擇子宮下段橫切口，除肌瘤需經(jīng)宮腔內(nèi)切除外，應(yīng)先縫合剖宮產(chǎn)切口后再剔除肌瘤。子宮肌瘤剔除切口根據(jù)具體情況靈活選擇。漿膜下肌瘤或向外突出的肌壁間肌瘤可以由漿膜面切開剔除或做肌瘤蒂根部縫扎。黏膜下肌瘤取宮腔內(nèi)切口切除，如果肌壁間肌瘤大部分突向?qū)m腔的，也可考慮取宮腔內(nèi)切口，以最大限度減少對子宮的損傷和出血。肌瘤剔除前常規(guī)應(yīng)用子宮收縮劑確保子宮收縮良好，或電凝或結(jié)扎或應(yīng)用止血帶阻斷子宮動(dòng)脈血運(yùn)，以減少術(shù)中出血，注意防范難以控制的大出血。術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)子宮收縮劑的應(yīng)用，加強(qiáng)抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊情況、陰道流血及腹痛、體溫情況及血常規(guī)變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后宮縮乏力、產(chǎn)后出血的可能，同時(shí)做相應(yīng)補(bǔ)救措施，減少子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

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