王興容 曾懿 田德輝 王勇剛

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血（Subarachnoid henorrhage，SAH）是由動(dòng)脈瘤(AN)、血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化等原因造成顱內(nèi)血管破裂后血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙而引起，具有較高的致死率和致殘率，占出血性卒中的20%[1]。CT具有無(wú)創(chuàng)，并能了解出血部位、范圍、程度及其它異常改變性?xún)?yōu)點(diǎn)，對(duì)SAH的診斷有諸多幫助，但對(duì)于少量蛛網(wǎng)膜下隙出血，CT掃描容易漏診[2]。筆者對(duì)47例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙少量出血患者螺旋CT及腰錐穿刺臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2012年6月自貢市富順縣第三人民醫(yī)院收治SAH患者47 例（男32 例，女15 例），年齡21～69 歲，平均（45.1±2.6）歲，發(fā)病時(shí)間1～14 d，平均（4.7±2.9）d。有情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素者39 例。臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐，伴意識(shí)障礙13 例，偏癱7 例，抽搐5例，頸項(xiàng)強(qiáng)直29 例，Kernig征陽(yáng)性27 例，眼底出血5 例，顱神經(jīng)麻痹23 例。有高血壓病史21 例，糖尿病病史18 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腦室出血及腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下隙患者。

1.2 方法 入院后即行頭顱CT和L3～4間隙腰椎穿刺檢查。設(shè)備使用日本東芝Asteion螺旋CT：仰臥位以眶耳線(xiàn)為基線(xiàn)(OM)向上開(kāi)始掃描，層距、層厚均為10 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

47 例患者中符合Greere等[3]CT少量蛛網(wǎng)膜下隙出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的31 例（占65.9%），其余16 例患者CT未見(jiàn)異常。31 例CT陽(yáng)性病例患者外側(cè)裂、腦池、縱裂和腦間溝可見(jiàn)孤立的小片狀或細(xì)線(xiàn)狀稍高密度影，數(shù)值35～60 HU，厚度≤5 mm并局限于1～3處，其中17 例患者合并有側(cè)腦室及第Ⅲ腦室擴(kuò)大。31 例患者中不同發(fā)病時(shí)間與CT陽(yáng)性率關(guān)系：＜1 d，88.9%（8/9）；＜3 d，80.9%（17/21）；＜7 d，40.0%（4/10）；＜12 d，33.3%（2/6）；＞12 d，0%（0/1）；＜3 d內(nèi)CT陽(yáng)性率83.3%（25/30）；＞4 dCT陽(yáng)性率35.3%（6/17），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.1527，P＜0.01）。47 例患者腰椎穿刺均為血性或淡黃色腦脊液，壓力增高，鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞，陽(yáng)性率為100%（47/47），高于CT檢查65.9%的陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.2821，P＜0.01）。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下隙出血的典型表現(xiàn)為突然發(fā)病的頭痛、嘔吐和腦膜刺激征。自發(fā)性SAH以先天性動(dòng)脈瘤破裂者最常見(jiàn)，情緒激動(dòng)、排便用力、劇烈運(yùn)動(dòng)常為誘發(fā)因素[4]。CT掃描對(duì)臨床確診SAH有不可低估的作用。由于受諸多因素的影響，部分少量蛛網(wǎng)膜下隙出血并不能被CT發(fā)現(xiàn)，在CT掃描陰性時(shí)，不能排除SAH。本文所有患者CT檢查陽(yáng)性率為65.9%，而且隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，陽(yáng)性率由第1d的88.9%逐漸降低，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道第1d陽(yáng)性率90%左右相符[5]，且發(fā)病時(shí)間距掃描時(shí)間越長(zhǎng)，CT陽(yáng)性率越低，一般發(fā)病后3d內(nèi)CT掃描陽(yáng)性率最高。所有患者腰椎穿刺陽(yáng)性率為100%，明顯高于CT檢查陽(yáng)性率（P＜0.01），有特異性，且腰椎穿刺操作簡(jiǎn)單、方便，還可進(jìn)行測(cè)壓和腦脊液置換，起到診斷和治療目的，是首選方法。蛛網(wǎng)膜下隙出血CT掃描陰性原因可能是出血量少，很快與腦脊液混合、稀釋、溶解消失，使CT檢查的陽(yáng)性率隨發(fā)病時(shí)間推移，敏感性逐漸降低；出血量少，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下隙血紅蛋白＜100 g/L時(shí)，表現(xiàn)為等密度，使CT不易發(fā)現(xiàn)[6]，當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)2000 個(gè)以上時(shí)，表現(xiàn)為高密度影。

綜上所述，對(duì)高度懷疑有蛛網(wǎng)膜下隙出血的患者，當(dāng)CT掃描陰性時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腰椎穿刺和腦脊液檢查，有條件可行數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA）檢查，確定病因。

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