楊琪

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病之一，是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，可分為急、慢性2種。其病因是多方面的，包括咽鼓管功能異常、中耳黏膜氣體交換功能及乳突氣化功能不良、咽鼓管表面活性物質(zhì)缺乏、感染、免疫、神經(jīng)能性炎性機(jī)制及一些理化因素等，但多數(shù)研究?jī)A向于咽鼓管功能障礙是最主要的病因[1]。目前本病發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，成人及兒童均可發(fā)病，持久的分泌性中耳炎常導(dǎo)致聽力損害、語言發(fā)育遲緩及增加中耳炎急性發(fā)作的危險(xiǎn)。因此，積極治療分泌性中耳炎具有重要的臨床意義。本研究于2011年3月-2012年3月共治療分泌性中耳炎患者63例(78耳)，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月-2012年3月收治患者63例(78耳)，其中男34例，女29例，年齡9～68歲，平均年齡42.25歲，單側(cè)48例，雙側(cè)15例，病程1周～2個(gè)月。所有病例均有耳內(nèi)悶漲感、聽力下降、耳鳴，少數(shù)患者伴有輕微耳內(nèi)脹痛。檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短、變形甚至消失，骨柄向后上移位，錘骨短突明顯外突，鼓膜混濁、失去正常光澤,呈淡黃色、琥珀色、乳白色等，部分可見液平面或氣泡，鼓膜活動(dòng)明顯受限，純音聽閾測(cè)試表現(xiàn)為輕中度傳導(dǎo)性耳聾，部分表現(xiàn)為混合性聾，聲導(dǎo)抗測(cè)試提示鼓室圖為B型52耳，C型26耳。鼓膜穿刺多能抽出淡黃色黏液。本次研究所選病例經(jīng)輔助檢查，均排除鼻咽等部位占位性病變及中耳乳突急、慢性病變，全部病例均診斷明確，符合《耳鼻喉科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法 患者坐位，患耳朝向術(shù)者。用75%乙醇對(duì)術(shù)耳的外耳道及鼓膜消毒，2%丁卡因棉片對(duì)外耳道皮膚及鼓膜實(shí)施表面麻醉。在直視或內(nèi)窺鏡下，以長(zhǎng)5號(hào)針頭，從鼓膜前下或后下象限刺入鼓室，抽出鼓室內(nèi)分泌物，再用地塞米松5mg和糜蛋白酶4000U混合液1mL適當(dāng)加壓注入鼓室，同時(shí)囑患者行吞咽動(dòng)作數(shù)次。術(shù)后口服抗生素及粘液促排劑7d，囑患者近期保持耳內(nèi)干燥、預(yù)防上呼吸道感染，1周后復(fù)診，未治愈者可再次重復(fù)治療，最多可連續(xù)治療3周，如仍無效可進(jìn)一步行鼓膜置管治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]痊愈：臨床癥狀消失(包括聽力下降、耳內(nèi)悶脹、耳鳴等)，純音聽閾在25dB以內(nèi)，純音測(cè)聽氣骨導(dǎo)差縮小至10dB以內(nèi)，鼓室圖恢復(fù)為A型。好轉(zhuǎn)：癥狀消失或明顯減輕，耳鏡檢查見鼓膜內(nèi)陷改善，純音測(cè)聽語頻區(qū)聽力提高10～15dB，但未達(dá)正常，鼓室圖由B型轉(zhuǎn)為C型或由C型轉(zhuǎn)為A型。無效：再次出現(xiàn)鼓室積液或耳悶、耳鳴等癥狀無明顯緩解，耳鏡檢查結(jié)果與治療前相同，純音測(cè)聽示語頻區(qū)聽力無提高，聲導(dǎo)抗檢查鼓室曲線無變化。

2 結(jié)果

治療過程中除出現(xiàn)耳內(nèi)短時(shí)間悶脹外，均未出現(xiàn)劇烈疼痛、眩暈、鼓膜過度損傷、出血和咽鼓管損傷等并發(fā)癥。從接受鼓膜穿刺及鼓室注藥后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1～6個(gè)月，平均3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)咽鼓管狹窄等并發(fā)癥，鼓膜穿刺孔全部愈合，無中耳感染發(fā)生。63例分泌性中耳炎患者中，治愈47耳（60.26%），好轉(zhuǎn)24耳（30.77%），無效或復(fù)發(fā) 7耳（8.97%），總有效率 91.03%。41耳(52.56%)咽鼓管功能好轉(zhuǎn)。

3 討論

目前認(rèn)為分泌性中耳炎主要與感染、免疫反應(yīng)和咽鼓管功能障礙有關(guān)，因此對(duì)分泌性中耳炎的治療主要以控制感染、清除中耳腔積液和改善咽鼓管通氣引流功能為主要原則[4]。對(duì)分泌性中耳炎進(jìn)行及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。故而對(duì)分泌性中耳炎采取更為積極的治療措施具有重要的臨床意義。單純鼓膜穿刺抽液治療鼓室內(nèi)積液較難完全抽出，部分患者鼓室積液黏稠，在鼓膜穿刺抽液后鼓室內(nèi)殘存的黏稠積液會(huì)迅速堵塞穿刺孔，外界空氣將不能通過穿刺孔進(jìn)入鼓室，若患者本身咽鼓管功能不良，抽吸后會(huì)加重中耳腔負(fù)壓，咽鼓管塌陷將進(jìn)一步加劇，導(dǎo)致其功能障礙加重[5]。

有研究表明，鼓膜雙穿刺加壓注藥治療分泌性中耳炎較單純鼓膜穿刺效果明顯[4],本觀察采用鼓膜穿刺結(jié)合鼓室內(nèi)藥物注射的治療方法，因地塞米松具有抗炎、免疫抑制作用，能抑制過敏反應(yīng)并在炎癥早期減少血管滲出和白細(xì)胞浸潤(rùn)[6]，防止疤痕及粘連形成；糜蛋白酶為蛋白分解酶，能降低分泌物黏度，溶解壞死組織和膿液，促進(jìn)分泌物消化清除，減少局部分泌和水腫,并防止鼓室粘連[4,7]，介于其藥理機(jī)制，目前糜蛋白酶臨床上已廣泛用于術(shù)后粘連，抗癌等領(lǐng)域，在耳鼻喉科的應(yīng)用日益成熟[7]，在鼻竇炎的滴劑、咽喉炎噴劑中加入糜蛋白酶可緩解病患的癥狀，在分泌性中耳炎的治療中，鼓室局部大劑量地塞米松及糜蛋白酶灌注后可清除分泌性中耳炎鼓室內(nèi)分泌液，減輕鼓室黏膜滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，注射時(shí)可以在鼓室內(nèi)產(chǎn)生向咽鼓管咽口方向的壓力，有助于咽鼓管的疏通開放，且符合咽鼓管黏膜纖毛正常擺動(dòng)方向，從而有利于咽鼓管功能恢復(fù)。另外，鼓室局限應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也減少了激素對(duì)人體的諸多不良反應(yīng)。本臨床觀察63例病例在治療過程中個(gè)別患者出現(xiàn)耳內(nèi)短時(shí)悶脹，但無1例感到明顯不適而停止治療，經(jīng)隨訪，絕大多數(shù)患者聽力提高，咽鼓管功能改善，耳內(nèi)悶脹、耳鳴等癥狀較治療前明顯緩解，總有效率達(dá)91.03%。治療中未出現(xiàn)鼓膜穿孔遷延不愈合、中耳感染等并發(fā)癥，而且治療費(fèi)用低廉，由此可見，這種鼓膜穿刺結(jié)合鼓室灌注藥物治療是治療分泌性中耳炎有效、安全、經(jīng)濟(jì)的局部治療方法。

[1]王正敏,陸書昌.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:488-494.

[2]孔維佳,王斌全,于德林,等.耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:458.

[3]汪吉寶.對(duì)分泌性中耳炎臨床工作的幾點(diǎn)看法[J].臨床耳鼻咽喉雜志,2001,15(10):435-436.

[4]何江,韋立國(guó),徐志文.鼓膜雙穿刺加壓注藥治療分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(1):51-52.

[5]鄔曉帆.中耳腔注射給藥與鼓膜穿刺抽液治療分泌性中耳炎的療效比較[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,28(2):337-338.

[6]張瑩瑩.糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎的臨床療效觀察[J].聽力學(xué)與言語疾病雜志,2008,16(5):329-330.

[7]梁燕.糜蛋白酶在耳鼻喉科的新應(yīng)用[J].上海醫(yī)藥,2008,29(5):218.