劉莉娟

【摘要】 目的：探討經(jīng)纖支鏡吸痰或肺段灌洗配合靜脈使有抗生素治療重癥肺炎的療效。方法：選擇30例入住ICU的需機(jī)械通氣的吸入性肺炎患者。隨機(jī)分成兩組，兩組均經(jīng)纖支鏡獲取深部痰液標(biāo)本行病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏選用敏感抗生素治療。A組在常規(guī)靜脈使用抗生素的基礎(chǔ)上，配合纖支鏡吸痰、敏感抗生素肺段灌洗。B組為對(duì)照組，對(duì)比觀察體溫、血壓、血?dú)?、血常?guī)及胸部CT，機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：A組患者癥狀改善較B組快，機(jī)械通氣時(shí)間短于B組，死亡率低于B組。結(jié)論：在靜脈使有抗生素的同時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰并局部抗生素灌洗較單純靜脈使用抗生素治療重癥肺炎 ，療效明顯提高，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 纖鏡肺段灌洗； 重癥肺炎； 機(jī)械通氣

隨著近年來(lái)腦血管病發(fā)病率的逐年升高，吸入性肺炎的發(fā)生率也不斷增加。在發(fā)病人群中以老年人居多，而老年人基礎(chǔ)病多且復(fù)雜，當(dāng)發(fā)生重癥肺炎時(shí)極易造成多臟器功能衰竭，病死率極高[1]。本院ICU自2010年以來(lái)在單純靜脈使用抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖支鏡吸痰并肺段抗生素灌洗，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月-2012年5月本院ICU收治的重癥肺炎患者（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)）：（1）呼吸頻率>30次/min；（2）PaO2 <60 mm Hg，PaO2/FiO2< 300；（3）血壓<90/60 mm Hg；（4）胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；（5）尿量<20 ml/h或<80 ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療[2]。共30例，隨機(jī)分成兩組，每組15例。A組男10例，女5例，年齡（70.1±6.5）歲；B組男9例，女6例，年齡（69.8±5.7）歲。兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，常規(guī)祛痰平喘，糾正電解質(zhì)紊亂，支持及對(duì)癥等綜合治療。A組在靜脈使用敏感抗生素同時(shí)配合纖支鏡吸痰并肺段抗生素灌洗，B組單純靜脈使用敏感抗生素治療。對(duì)比觀察兩組患者治療前、過(guò)程中、治療后（第15天）的體溫、血壓、PO2、血常規(guī)、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體溫用血細(xì)胞比較 確診后經(jīng)纖支鏡吸痰當(dāng)天為第1天，3天后A組與B組體溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；第7天A組與B組血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血?dú)夥治龅谋容^ 在入院前及治療后1周血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，兩組入院前各指標(biāo)無(wú)明顯差異，治療后1周PaO2、PaCO2、SaO2比較見(jiàn)表2。

2.3 血壓、機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比觀察 A組停用升壓藥及機(jī)械通氣時(shí)間均較B組明顯縮短，死亡率15 d后（A組2例，B組4例）也明顯降低。見(jiàn)表3。

3 討論

目前在我國(guó)老年人是腦血管病的高發(fā)人群，由于老年人多存在多種慢性基礎(chǔ)病，免疫力低，一旦出現(xiàn)腦血管疾病或因其后遺癥長(zhǎng)期臥床，可由于咳嗽、吞咽等各種反射的異常及喉頭功能障礙等多種原因發(fā)生極易發(fā)生吸入性肺炎。在誤吸物中含有大量各類(lèi)細(xì)菌，細(xì)菌作為致傷因子，激活炎癥效應(yīng)細(xì)胞而促發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)的細(xì)胞激活，損傷，出現(xiàn)急性肺損傷及ARDS[3]，病死率高，治療難度大。

對(duì)炎癥最重要的治療手段是抗生素治療，但臨床依經(jīng)驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)單純通過(guò)靜脈抗生素治療重癥吸入性肺炎效果不佳。近年來(lái)利用纖支鏡可直視下吸痰，吸引徹底，大大減少了支氣管堵塞及酸堿等化學(xué)成分對(duì)支氣管黏膜的損傷，降低了炎癥反應(yīng)，保持氣道通暢[4]。并且可以留取深部痰液進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏，污染率低，可信度高，對(duì)指導(dǎo)抗生素的使用有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)纖支鏡行肺段抗生素灌洗更可提高局部病灶內(nèi)藥物濃度，直接起到抗炎殺菌，改善引流，減輕局部炎癥反應(yīng)的目的。大大縮短了病程，減少了全身抗生素的用量。

但該手段為侵入性操作，仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)觀察在本院應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療的幾乎所有患者在操作過(guò)程中均有不同程度的SaO2下降和心率變化，程度與操作時(shí)間多呈正比，及時(shí)退出纖支鏡，給予純氧機(jī)械通氣后可改善，無(wú)呼吸心跳驟停，喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)病發(fā)生。術(shù)后喉頭水腫，喉鳴經(jīng)激素霧化吸入可緩解。為避免并發(fā)癥的發(fā)生要做到操作動(dòng)作迅速，吸引時(shí)間不超過(guò)10 s/次，少量灌洗，灌洗液約10 ml/次，總量≤300 ml。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)SaO2≤80%則應(yīng)退出纖支鏡，給予純氧機(jī)械通氣，待SaO2≥90%后重新操作[5]。綜上所述，經(jīng)纖支鏡吸痰并肺段灌洗術(shù)聯(lián)合靜脈抗生素治療重癥吸入性肺炎，療效確切，可重復(fù)性強(qiáng)，只要嚴(yán)格操作，是安全有效的治療手段。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁亞軍.老年吸入肺炎診治體會(huì)（附40例臨床分析）[J]. 中國(guó)綜合臨床，2000，17（6）：478.

[2] 施毅，陳正堂﹒現(xiàn)代呼吸病 治療學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1.

[3] Hunt B J，Jund K M. Endothelial cell activation：a central patho-physiological process [J].BMJ，1998，316（7141）：1328-1329.

[4] 鄧錦濤，劉澤，郭振輝﹒早期纖支鏡吸痰對(duì)改善老年人吸入性肺病臨床癥狀的意義[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（4）：621-623.

[5] 吳群，楊紅衛(wèi)﹒機(jī)械通氣下經(jīng)纖支鏡灌洗治療嚴(yán)重肺部感染[J].臨床肺科雜志，2007，12（12）：1370.

（收稿日期：2012-10-25） （本文編輯：車(chē)艷）