尤振宇 蘇曉輝 劉洋

原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因其惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后常較差。研究證明，DC-CIK能夠顯著提高抗腫瘤活性及IFN-γ的分泌，增加 CD3(+)CD56(+)細(xì)胞和 CD3(+)CD8(+)細(xì)胞的比率，并促進(jìn)細(xì)胞分化［1］。2009年6月至2012年1月，采用介入治療及DC-CIK生物治療晚期肝癌236例。其中，單純介入治療118例，介入+DC-CIK生物治療118例。取得一定療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年1月中國(guó)人民解放軍202醫(yī)院腫瘤介入科所收治診斷為原發(fā)性肝癌患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(介入治療+DC-CIK生物治療)和對(duì)照組(介入治療)。隨機(jī)分組方法:將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按入院順序自動(dòng)排序，得到序號(hào);在每個(gè)序號(hào)數(shù)字之后生成一個(gè)隨機(jī)數(shù)，函數(shù)是=RAND();將隨機(jī)數(shù)按從小到大順序進(jìn)行重新排序，得到新序號(hào)。在新序號(hào)中位于奇數(shù)位置的患者分在實(shí)驗(yàn)組，位于偶數(shù)位置的患者分在對(duì)照組。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者244例，其中8例失訪，隨訪完整的236例臨床資料特征。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床特征 n=118，例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)原發(fā)性肝癌臨床診斷明確。診斷及分期參照2001年9月廣州第八屆全國(guó)肝癌會(huì)議所制定標(biāo)準(zhǔn):①AFP≥400 μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP＜400 μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。③有肝癌臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)，并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。(2)

臨床分期為ⅡB期以下，無(wú)外科手術(shù)指征。(3)CT檢查示肝內(nèi)病灶數(shù)不超過(guò)4個(gè)病灶，邊界較清楚;(4)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。(5)年齡不超過(guò)70歲，卡氏評(píng)分不小于70。(6)治療前血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功基本正常，且無(wú)其他介入治療、化療禁忌證。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)彌漫性肝癌;(2)一般狀態(tài)差，不能耐受介入治療者;(3)DSA造影顯示中重度肝動(dòng)脈-門靜脈瘺或肝動(dòng)脈一肝靜脈瘺者。

1.3 方法

1.3.1 介入化療:患者接受2～4次肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，治療間隔30～45 d。插管和造影技術(shù)按常規(guī)操作執(zhí)行。術(shù)中化療用藥為:奧沙利鉑100～160 mg用于化療灌注，表柔比星20～40 mg與超液化碘油(用量為10～20 ml)做成乳劑栓塞。

1.3.2 DC-CIK 治療方案:分離血細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后第 4、8、12、16天回輸CIK，第8、12天皮下注射DC。肝動(dòng)脈灌注治療每?jī)芍芷谥g應(yīng)用生物治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 病灶改變:2000年美國(guó)國(guó)立癌癥研究所推出的實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即RECIST。由于此標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有考慮到腫瘤活性變化，2008年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)采納了存活腫瘤的概念，并提出了改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)，用于評(píng)估肝癌治療療效［2］，其內(nèi)容為:CR:所有靶病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化消失;PR:同基線相比，所有靶病灶存活腫瘤最大徑總和縮小30%以上;PD:靶病灶存活腫瘤最大徑總和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶;SD:病灶縮小未達(dá)PR或增加未至PD。研究證明:RECIST標(biāo)準(zhǔn)低估原發(fā)性肝癌化療栓塞術(shù)局部治療的效果［3］。改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)與EASL(歐洲肝病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))對(duì)療效評(píng)價(jià)一致性程度，且改良RECIST標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中更簡(jiǎn)便易行。

1.4.2 2組AFP下降大于20 ng/ml患者比率:臨床受益率采用與治療前比較，Karnofsky評(píng)分改善大于20分，體重變化增加5%，疼痛變化緩解50%以上的患者比率。其中疼痛為腫瘤所致疼痛。疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)字疼痛分級(jí)法:0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出最能代表其疼痛程度的數(shù)字。

1.4.3 免疫學(xué)評(píng)價(jià):T淋巴細(xì)胞 rDNA轉(zhuǎn)錄活性分析:Ag-NORs為RNA聚合酶的亞單位，反映rRNA的轉(zhuǎn)錄效率和淋巴細(xì)胞活性。I.S=核仁積分面積/細(xì)胞核積分面積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 試驗(yàn)組有效率和疾病控制率分別為42.4%和78.0%。對(duì)照組有效率和疾病控制率分別為32.2%和71.2%。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組近期療效 n=118，例(%)

2.2 毒性反應(yīng) 試驗(yàn)組1級(jí)骨髓抑制19例(19.2%)，2級(jí)骨髓抑制4例(1.3%);對(duì)照組1級(jí)骨髓抑制22例(20.5%)，2級(jí)骨髓抑制6例(2.6%)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組胃腸道反應(yīng)34例(24.4%)，對(duì)照組38例(25.6%)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 腫瘤標(biāo)記物檢測(cè) 經(jīng)治療，試驗(yàn)組腫瘤標(biāo)記物AFP下降＞20 ng/ml 94例(79.7%)，對(duì)照組 78 例(66.1%)。2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 生活質(zhì)量變化 治療后與治療前比較，試驗(yàn)組Karnofsky評(píng)分增加大于20分98例(83.1%)，對(duì)照組80例(67.8%);試驗(yàn)組體重增加大于5%的57例(48.3%)，對(duì)照組為41例(34.7%);試驗(yàn)組疼痛減輕大于50%者78例(66.1%)，對(duì)照組61例(51.7%)。這三項(xiàng)指標(biāo)2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 免疫學(xué)評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組 Ag-NORs的 I.S均值為(5.76±0.14)，對(duì)照組為(4.84 ±0.09)，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

肝癌在我國(guó)發(fā)病率高，是第二位的腫瘤致死原因。由于起病隱匿，大半的原發(fā)性肝癌就診時(shí)已進(jìn)入中晚期，手術(shù)切除率低。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)由于其創(chuàng)傷小，超選灌注，局部藥物濃度高等優(yōu)點(diǎn)成為當(dāng)前主要的治療手段。但單一采取TACE的局限性在于腫瘤較大或乏供血?jiǎng)t難以完全栓塞病灶。

近年來(lái)DC-CIK免疫治療已成為較成熟的腫瘤新療法。樹突狀細(xì)胞(DC)是體內(nèi)抗原遞呈細(xì)胞，處于啟動(dòng)、調(diào)控并維持免疫應(yīng)答的中心環(huán)節(jié)。利用負(fù)載腫瘤抗原的DC作為瘤苗，能有效打破機(jī)體對(duì)腫瘤的耐受，激活T淋巴細(xì)胞，殺傷并清除腫瘤細(xì)胞。細(xì)胞因子活化的殺傷細(xì)胞(CIK)可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞，與DC共同發(fā)揮著免疫治療作用，有臨床應(yīng)用作為術(shù)后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的治療［4］。

本研究采用肝動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合DC-CIK生物治療，有效率達(dá)到42.4%，疾病控制率達(dá)到78.0%。按統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不優(yōu)于單純灌注化療組。聯(lián)合治療組有效率有疾病控制率均較單純介入化療組略高，說(shuō)明DC-CIK生物治療在與其他治療聯(lián)合時(shí)可能起到一定的協(xié)同抗腫瘤作用，但是從短期療效上對(duì)比，加用DC-CIK生物治療并未提高短期療效。

徐永茂等［5］研究表明，DC-CIK治療有預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的療效。對(duì)比本文研究結(jié)果，似乎療效相差很大。分析可能原因是術(shù)后患者腫瘤負(fù)荷非常小，而本文所涉及患者，其腫瘤負(fù)荷較大。DC-CIK生物治療可能對(duì)腫瘤負(fù)荷較大者短期療效不明顯。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單純介入化療臨床受益率高，Karnofsky評(píng)分增加大于20分占83.1%，而對(duì)照組為67.8%，體重增加超過(guò)5%者占47.5%，而對(duì)照組為34.7%，疼痛減輕較原來(lái)大于50%者占66.1%，而對(duì)照組為51.7%。DC-CIK治療實(shí)體腫瘤，患者的腫瘤標(biāo)記物和免疫功能明顯改善［6］。本研究中，AFP下降試驗(yàn)組高于對(duì)照組。Ag-NORs 2組差異顯著。Ag-NORs為RNA聚合酶的亞單位，反映rRNA的轉(zhuǎn)錄效率，間接反映機(jī)體免疫狀態(tài)，對(duì)腫瘤療效及預(yù)后具有重要意義［7］。其他研究也證實(shí)了DC-CIK生物治療是可行的［8］，可以增加患者的免疫能力［9］。聯(lián)合DC-CIK生物治療后，對(duì)患者無(wú)不良反應(yīng)。研究中，骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性腫瘤經(jīng)化療后免疫力降低，應(yīng)用DC-CIK細(xì)胞治療，可以提高惡性腫瘤患者的免疫功能［10］。本研究證實(shí)兩者聯(lián)合治療具有很好的安全性。

綜上所述，DC-CIK生物治療聯(lián)合介入化療不能提同肝癌患者短期療效，但從患者生活質(zhì)量提高上可起到積極作用。介入化療聯(lián)合DC-CIK生物治療治療晚期肝癌具有可行性和較好的應(yīng)用前景。因研究未進(jìn)行長(zhǎng)期的療效觀察，還需進(jìn)一步研究觀察其遠(yuǎn)期效果。

1 QiJing Wang，Hui Wang，Ke Pan，et al.Comparative study on antitumor immune response of autologous cytokine-induced killer(CIK)cells，dendritic cells CIK(DC-CIK)，and semi-allogeneic DC-CIK.Chinese Journal of Cancer，2010，29:641-648.

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3 余文昌，張孔志，陳示光，等.實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、歐洲肝病學(xué)會(huì)和改良實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌化療栓塞效果一致性的比較.中華放射學(xué)雜志，2011，45:766-769.

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10 吳寶英，周紅霞，韓俊杰，等.肝動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療肝癌的護(hù)理.中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19:306-308.