郝志海 姚美 陳長香 張新華

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)廣義上說是手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］。POCD可導(dǎo)致康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和日常生活能力。因此，在對手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理時應(yīng)重視評定患者的記憶功能。Monk等［2］研究發(fā)現(xiàn)青年至老年手術(shù)后患者出院時POCD的發(fā)生率為30% ～41%，Bedford［3］首次報道老年患者在全麻手術(shù)后出現(xiàn)POCD。Johnson等［4］發(fā)現(xiàn)中年患者在術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)生率較高，為19.2%，POCD具體發(fā)生機(jī)制至今尚未完全清楚，圍手術(shù)期間的影響因素錯綜復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為POCD發(fā)生和發(fā)展是一個復(fù)雜的、多因素協(xié)同作用的結(jié)果［5，6］，本研究探討中青年患者術(shù)后早期記憶功能障礙的發(fā)生情況與相關(guān)因素以及不同麻醉方式對記憶障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至8月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科符合入選標(biāo)準(zhǔn)的擇期手術(shù)患者233例進(jìn)行術(shù)前術(shù)后評測，其中男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲;甲狀腺腺瘤35例，甲狀腺癌6例，乳腺纖維腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌11例，胃癌9例，胰頭癌1例。子宮肌瘤15例，附件囊腫12例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前RBMTⅡ評分≥22分(無記憶障礙者)。術(shù)前進(jìn)行解釋并征得患者同意，簽署知情同意書。排除嚴(yán)重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流患者;嚴(yán)重的心腦血管疾病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和精神疾患者;既往服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴患者;甲亢手術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 一般情況:采用自行設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表對患者的一般人口學(xué)資料、圍手術(shù)期情況等進(jìn)行調(diào)查，與患者進(jìn)行面對面的訪談與測試，包括患者的年齡、性別、體重、文化程度、職業(yè)、工作性質(zhì)、術(shù)后睡眠情況等。記錄患者的麻醉方法、麻醉手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)方式、手術(shù)分級、術(shù)后生命體征等，由調(diào)查者根據(jù)患者真實情況如實填寫。

1.2.2 記憶功能測試:采用英國 RBMTⅡ中文版［7］，作為記憶障礙的神經(jīng)心理測評工具，其擁有4個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本A、B、C、D。本研究手術(shù)前第1天采用A版本，手術(shù)后第1天采用B版本，手術(shù)后第3天采用C版本，手術(shù)后第7天采用D版本，避免相互間的學(xué)習(xí)效應(yīng)。RBMTⅡ包括13個項目，分17個步驟相互穿插評定，內(nèi)容包括記姓名、被藏物品回憶、預(yù)約回憶、圖片回憶、故事即刻回憶、故事延遲回憶、面部再認(rèn)、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息即刻回憶、信息延遲回憶、定向、日期等。初評分還可換算成篩查分或標(biāo)準(zhǔn)分，每項篩查分即0，1，2分，2分為滿分，1分為較差，0分為差。標(biāo)準(zhǔn)分中信息即刻回憶和信息延遲回憶合并計算，共12項，總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。本研究采用了多個難度相近的平行版本，并且在使用中按照隨機(jī)化的原則進(jìn)行，這樣減少了反復(fù)測試過程中的練習(xí)效應(yīng)。手術(shù)前1 d到病房與患者進(jìn)行溝通，說明本次研究的目的和過程，征得患者同意和配合，并簽署知情同意書。于患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后第1天(術(shù)后24 h后)、手術(shù)后第3天、手術(shù)后第7天，由1名測試者對患者進(jìn)行記憶測試。

1.2.3 焦慮狀況評測(SAS)［8］:量表包括 20 個項目，患者根據(jù)自身癥狀出現(xiàn)的頻度選擇，每項分4級:其標(biāo)準(zhǔn)為:“1”表示沒有或很少時間有;“2”表示有時有;“3”表示大部分時間有;“4”表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有15項是用負(fù)性詞陳述的，按1～4順序評分，有5項是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.4 Wong-Banker面部表情量表法［9］:該方法用 6 種程度不同的面部表情，從微笑、悲傷至痛苦哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度，容易掌握。適用于急性疼痛、老年、小兒、表達(dá)能力喪失者。6種表達(dá)疼痛程度的表情依次為:0分為不痛，1分為微痛，2分為有些痛，3分為很痛，4分為劇烈疼痛，5分為疼痛難忍。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的表情即為其疼痛的評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，以記憶障礙為因變量，相關(guān)因素為自變量進(jìn)行線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉后患者記憶功能評測情況

2.1.1 術(shù)后第1天記憶功能評測情況:233例患者中，無記憶障礙130例(55.8%)，輕度記憶障礙62例(26.6%)，中度記憶障礙39例(16.7%)，重度記憶障礙2例(0.9%);存在記憶障礙103 例(44.2%)。

2.1.2 術(shù)后第3天記憶功能評測情況:233例患者中，無記憶障礙199例(85.4%)，輕度記憶障礙29例(12.4%)，中度記憶障礙5例(2.1%)，重度記憶障礙0例;存在記憶障礙34例(14.5%)。

2.1.3 術(shù)后第7天記憶功能評測情況:233例患者中，無記憶障礙 219 例(94.0%)，輕度記憶障礙14 例(6.0%)，無中、重度記憶障礙;存在記憶障礙14例(6.0%)。

2.2 麻醉后患者記障礙危險因素的分析 選取術(shù)后第1天記憶障礙回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮、術(shù)后睡眠紊亂、術(shù)中失血量、麻醉時間、麻醉方式、年齡是術(shù)后記憶障礙發(fā)生的相關(guān)危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

表1 麻醉后記憶障礙的相關(guān)危險因素分析

3 討論

本研究不同麻醉方式術(shù)后第3天記憶障礙的發(fā)生率為14.5%，術(shù)后第7天記憶障礙的發(fā)生率為6.0%，中老年非心臟全麻手術(shù)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為62.5%，術(shù)后第7天為40%。與本實驗選取的不同麻醉方法(LA、TIVA、SA、EA、IICA)有關(guān)，并與測試工具敏感度高有關(guān)。表明麻醉方式對術(shù)后記憶障礙的發(fā)生有一定的影響，麻醉藥物對認(rèn)知功能的影響作用時間短暫［10］，會使患者術(shù)后記憶功能一過性受損，呈一過性反應(yīng)［11］。

記憶具有的功能和特性決定了人的記憶功能往往會受到情緒、環(huán)境、自身的內(nèi)部狀態(tài)、年齡等多種因素綜合作用的影響。術(shù)后記憶功能障礙是多種因素綜合作用的結(jié)果。

本研究選取術(shù)后第1天進(jìn)行記憶障礙的危險因素分析，結(jié)果表明患者術(shù)后記憶功能與多種因素有關(guān)，術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮、術(shù)后睡眠紊亂、術(shù)中失血量、麻醉時間、麻醉方式、年齡是發(fā)生術(shù)后記憶障礙的危險因素。其中年齡、麻醉方式、麻醉時間已多次被認(rèn)定為POCD的風(fēng)險因素。

術(shù)后疼痛尤其是在術(shù)后48 h期間，是所有患者術(shù)后最常見的主訴癥狀，是與實際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺及情感上的體驗［12］。有報道，術(shù)后疼痛是早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險因素［13］。李麗萍［14］在研究中也證實術(shù)后認(rèn)知功能的改變與術(shù)后疼痛有一定的關(guān)系。Heyerf等［15］研究顯示，術(shù)后第1天的神經(jīng)心理學(xué)測試成績的降低與術(shù)后劇烈疼痛相關(guān)。

焦慮是患者術(shù)后常見的情緒障礙，是圍手術(shù)期的一種負(fù)性情緒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后的焦慮狀態(tài)是患者的術(shù)后記憶障礙發(fā)生的相關(guān)危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，積極情緒促進(jìn)認(rèn)知活動，而消極情緒破環(huán)、瓦解、阻斷認(rèn)知活動［16］。

Close等［17］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后睡眠紊亂的發(fā)生率和手術(shù)的過程相關(guān)，手術(shù)時間越長，手術(shù)后睡眠紊亂的發(fā)生率也越高，術(shù)后睡眠紊亂的程度也越嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為晝夜顛倒、入睡困難、醒后頭痛等［18］。多項通過睡眠剝奪的動物實驗表明:在睡眠過程中記憶會在海馬和新皮質(zhì)之間轉(zhuǎn)化，與記憶有關(guān)的某些生化物質(zhì)受睡眠的影響，從而影響記憶功能的正常發(fā)揮［19］。本研究結(jié)果顯示睡眠紊亂是術(shù)后記憶障礙的另一個危險因素與上述報道相一致。

手術(shù)作為一個系統(tǒng)性的反應(yīng)，手術(shù)中的失血和組織損傷，可引起神經(jīng)炎性反應(yīng)，能直接影響患者的預(yù)后。Cohendy等［20］認(rèn)為，圍術(shù)期血容量、輸血量、術(shù)后疼痛與POCD密切相關(guān)。在本研究中術(shù)中失血量是記憶障礙發(fā)生的又一個危險因素?？赡芘c術(shù)中失血導(dǎo)致腦組織的供血減少，影響了與記憶相關(guān)的突觸聯(lián)系通路，使記憶功能受到影響。本研究顯示麻醉方式與術(shù)后早期的記憶功能障礙有關(guān)。Muller等［21］認(rèn)為:手術(shù)類型、麻醉時間是POCD的危險因素，長時間手術(shù)和全身麻醉術(shù)后可能存在著認(rèn)知功能紊亂，隨手術(shù)類型和全身麻醉持續(xù)時間的不同，術(shù)后認(rèn)知功能損害的程度不等，嚴(yán)重者可高達(dá)60%［22］。已有文獻(xiàn)報道麻醉時間延長是POCD的影響因素之一［23］，與本研究結(jié)果一致。可能是因為隨著麻醉時間延長，術(shù)中失血增多，另外所用的各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥量都會相應(yīng)增加有關(guān)。

高齡是POCD的絕對影響因素已得到國內(nèi)外專家學(xué)者的公認(rèn)。老年人POCD已得到多項研究證實，Monk等［2］研究報道中年人POCD也有一定的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示年齡是術(shù)后第1天患者發(fā)生記憶障礙的相關(guān)因素。

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