李發(fā)洲，李本美

（荊州市傳染病醫(yī)院放射科，湖北 荊州434000）

許 偉

（莆田人民醫(yī)院放射科，福建 莆田350300）

劉亞萍

（荊州市傳染病醫(yī)院放射科，湖北 荊州434000）

支氣管結(jié)核（br onchial tuberculosis）又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobr onchial tuberculosis），是肺結(jié)核的一種特殊類型。現(xiàn)普遍認(rèn)為活動性肺結(jié)核患者約有10%～40%會并發(fā)支氣管結(jié)核［1］，尸檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的發(fā)病率更高，有報道達(dá)40%～80%［2］。尤其近年來隨著多層螺旋CT的應(yīng)用，提高了本病的檢出率。筆者搜集某傳染病醫(yī)院2010年至2012年資料完整的64例并結(jié)合文獻(xiàn)和CT表現(xiàn)作一分析，以期提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

本組64例，男17例，女47例。年齡18～75歲，平均41.5歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰40例，咯血／痰中帶血32例，喘氣12例，胸痛10例，發(fā)熱8例痰菌陽性24例。所有病例均經(jīng)纖維支氣管鏡活檢及手術(shù)病理證實。

全部病例均使用GE.Brightspeed 16，采用常規(guī)螺旋掃描，層厚10 mm，層間隔10 mm，螺距1；掃描后對圖象采用1.25 mm薄層重建，將重建后圖象在A W4.5工作站進(jìn)行多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積重現(xiàn)（VR）、CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）多種方法的后處理對病變進(jìn)行顯示。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位

累及右惻支氣管35例，其中上葉支氣管14例，中葉支氣管3例，下葉支氣管5例，主＋上葉支氣管4例，主＋下葉支氣管2例，主＋上中下葉支氣管3例，上中葉支氣管2例，中下葉支氣管2例。累及左側(cè)支氣管29例，其中上葉支氣管10例，下葉支氣管6例，主＋上葉支氣管9例，主＋下葉支氣管2例，主＋上中下葉支氣管2例。單一葉支氣管受累38例，其中上葉支氣管22例。聯(lián)合支氣管受累26例，其中主支氣管22例。

2.2 病變的CT形態(tài)學(xué)改變及肺內(nèi)病變特點

1）支氣管改變 ①管腔不規(guī)則狹窄、管壁不規(guī)則增厚34例，支氣管黏膜和（或）黏膜下層干酪樣壞死，小潰瘍、糜爛、小結(jié)節(jié)增生，管腔程度不等狹窄，表現(xiàn)為管壁內(nèi)緣凹凸不平，管壁不規(guī)則增厚，管腔粗細(xì)不均，可呈圍管性改變或一側(cè)壁受累。②管腔光滑狹窄，管壁輕度均勻一致增厚18例，支氣管黏膜呈輕度顆粒狀增生或纖維組織疤痕狀，黏膜皺縮不明顯，表現(xiàn)為管壁邊緣光整，增厚不明顯，管腔呈細(xì)管狀。③管腔閉塞12例，支氣管腔內(nèi)充填干酪樣壞死物和黏液栓，表現(xiàn)為支氣管狹窄、閉塞，呈錐形。

2）肺內(nèi)改變 ①阻塞性肺葉、肺段不張和（或）實變51例，見于大多數(shù)病人，以肺葉不張多見30例，表現(xiàn)為體積縮小、向肺門收縮的的片狀密度增高影，邊緣清晰；其內(nèi)密度不均，可見不規(guī)則鈣化、空洞和 支氣管擴(kuò)張；肺門區(qū)常無腫塊。②阻塞性肺炎10例，表現(xiàn)沿支氣管血管束分布的點狀、片狀模糊影。③阻塞性肺氣腫2例，表現(xiàn)肺透明度增加，血管紋理變細(xì)。④肺內(nèi)結(jié)核灶39例，多數(shù)病人肺內(nèi)見結(jié)核灶表現(xiàn)為滲出、增殖、纖維、鈣化、空洞等肺內(nèi)結(jié)核的改變。

3）少見CT表現(xiàn) ①肺門、縱膈淋巴結(jié)增大9例，表現(xiàn)淋巴結(jié)增大，呈結(jié)節(jié)狀改變，多伴有鈣化，好發(fā)右氣管旁、氣管與支氣管區(qū)和隆突下區(qū)，增強(qiáng)典型的環(huán)狀強(qiáng)化。②胸腔積液7例，表現(xiàn)為沿胸壁包繞肺組織的液體密度影，常伴胸膜粘連可形成包裹性積液。③管壁鈣化，表現(xiàn)沿管腔壁的點狀及條狀致密影。④管腔內(nèi)結(jié)節(jié)3例，表現(xiàn)由管壁向腔內(nèi)突出的結(jié)節(jié)狀影，邊緣光整。

3 討 論

3.1 支氣管結(jié)核的螺旋CT影像特點

支氣管結(jié)核是由結(jié)核菌侵及支氣管黏膜和（或）黏膜下層引起的滲出、增殖及干酪性改變，病灶愈合形成小疤痕。若向支氣管腔潰破，形成潰瘍、增生，甚至支氣管播散；若破壞支氣管壁，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞，引起肺部繼發(fā)的阻塞性改變［3］。其CT特征主要表現(xiàn)為支氣管狹窄、閉塞，范圍較廣，可多個支氣管受累，以主支氣管和／或雙上葉支氣管多見，局部無腫塊；肺部阻塞性不張或?qū)嵶兌嘁?，其?nèi)常見不規(guī)則鈣化、支氣管擴(kuò)張及空洞；肺內(nèi)常見支氣管播散病灶；肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大少見，但淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化及支氣管壁鈣化有特征性診斷意義［4］。本病須與中央型肺癌及大葉性肺炎鑒別，中央型肺癌：支氣管病變范圍較局限，極少同時有多個支氣管受累，而且在局部常有腫塊形成；肺內(nèi)可見阻塞性不張／實變，但支氣管擴(kuò)張、鈣化和空洞同時出現(xiàn)極少見；肺內(nèi)不見多形性的結(jié)核病灶；肺門及縱膈淋巴結(jié)常腫大，且直徑多數(shù)＞2c m，鈣化少見，部位與原發(fā)腫瘤的淋巴引流一致［5］。當(dāng)支氣管腔內(nèi)顯示為局限性結(jié)節(jié)或支氣管壁增厚，且肺內(nèi)無病變時，兩者鑒別困難。大葉性肺炎：肺葉或肺段的實變，體積稍有縮小，密度均勻一致，可見空氣支氣管征象，支氣管不狹窄阻塞，肺門與縱膈常無腫大的淋巴結(jié)。

3.2 螺旋CT對支氣管結(jié)核的診斷價值

首先螺旋CT進(jìn)行容積掃描，掃描速度快，可避免呼吸運(yùn)動偽影，也避免了傳統(tǒng)CT掃描由于呼吸不一致所造成的漏掃或重疊掃描，不至于掃描時遺漏病變或病變掃描不完全，能使圖象顯示更清晰。同時利用螺旋CT豐富的后處理軟件對病變支氣管進(jìn)行多種方法的后處理，能夠更有效的顯示病變特征。多平面重組MPR可觀察病變支氣管的縱向范圍、狹窄形態(tài)、程度和腔內(nèi)改變以及與鄰近病灶的關(guān)系，尤其沿支氣管長軸曲面重組CPR可以對病變?nèi)我饨嵌?、層面的觀察，且在一個斷面上顯示病變段的全長，對需手術(shù)治療的患者有重要參考價值。容積重現(xiàn)VR進(jìn)行支氣管樹的提取顯示其全部輪廓，可以在一幀圖像同時顯示多支支氣管受侵犯。CT仿真內(nèi)鏡CTVE不僅可以滿意地顯示氣管支氣管腔內(nèi)病變的形態(tài)、管腔狹窄的形態(tài)及狹窄遠(yuǎn)端支氣管的狀況，如結(jié)合支氣管多平面重建則能更好顯示支氣管受侵的范圍及腔外情況［6］，它還可以作為不能耐受纖維支氣管鏡檢查者的一種補(bǔ)充方法，對支氣管腔狹窄進(jìn)行評估［7］。可見螺旋CT與纖維支氣管鏡、傳統(tǒng)CT檢查相比，它既是一種無創(chuàng)傷、無痛苦檢查，又能充分顯示支氣管結(jié)核的病變特征，對本病診斷及鑒別診斷有重要價值。

［1］莊俊合，李時悅 .纖維支氣管鏡診斷支氣管結(jié)核臨床分析［J］.廣州醫(yī)藥，2005，36（2）：48－50.

［2］姚茹國，羅光合 .支氣管內(nèi)膜結(jié)核早期征象的纖維支氣管鏡和CT對比分析［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，2004，23（5）：318.

［3］榮獨(dú)山 .胸部X線診斷學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000：118.

［4］趙廣成，王俊英，何燕，等 .支氣管結(jié)核的薄層CT表現(xiàn)［J］.臨床肺科雜志，2011，16（10）：1532－1533.

［5］曹丹慶，蔡祖龍 .全身CT診斷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：388.

［6］韓英，馬大慶 .多層螺旋CT仿真支氣管鏡對支氣管病變的診斷價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40（9）：929－931.

［7］余庭山，朱新進(jìn)，趙繼泉，等 .多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡對支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷價值［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（23）：3088－3089.