潘敬舜

(寶應(yīng)縣中醫(yī)院 骨科，江蘇 寶應(yīng) 225800 )

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是膝關(guān)節(jié)外科常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙等特點(diǎn)，文獻(xiàn)[1]顯示，在40～60歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率為10%～17%；60歲以上人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)50%；而在大于75歲的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)80%。已成為影響老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一,女性較男性多見。我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對(duì)53例早、中期膝骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下診治并配合中醫(yī)辨證治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共53例，男25例，女28例；年齡45～65歲，平均55歲;病程5個(gè)月～15年，平均10.6年。53例均經(jīng)X線片及MRI檢查確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎；術(shù)前均曾行3個(gè)月以上的非手術(shù)治療，但療效不佳，影響日常生活。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；2)X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/mL；4)中老年患者(≥40歲)；5)晨僵≤3 min;6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。凡具有上述標(biāo)準(zhǔn)中的符合1)+2)條或1)+3)+5)+6)條或1)+4)+5)+6)條?？稍\斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) O級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅰ級(jí)：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級(jí)：有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。

2 治療方法

2.1 關(guān)節(jié)鏡下有限清理 手術(shù)方法：取常規(guī)髕腱內(nèi)外側(cè)入路，首先按順序檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、股外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室、髁間窩、內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間室和外側(cè)溝，全面了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況。手術(shù)內(nèi)容包括修整磨損的半月板，取出游離體；磨削臺(tái)階狀軟骨缺損區(qū)和影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋，用刨刀輕柔打磨髕股關(guān)節(jié)，軟骨缺損區(qū)鉆孔減壓；鏡下刨削部分增生肥厚的滑膜組織；大量生理鹽水行關(guān)節(jié)沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)，去除剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎屑。[3]手術(shù)完成后再次對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查，確認(rèn)術(shù)前癥狀消失后，然后大棉墊加壓包扎3 d，置引流管，24 h后去除引流管。

2.2 辨證治療 1)肝腎虧虛，治法：滋補(bǔ)肝腎，蠲痹止痛，兼以祛風(fēng)散寒，方用獨(dú)活寄生湯加減。2)血瘀阻痹，治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛，藥用身痛逐瘀湯加減。3)風(fēng)寒濕痹，治宜除風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，蠲痹止痛，方用獨(dú)活寄生湯加減。

2.3 功能鍛煉 麻醉過后即開始進(jìn)行肌肉鍛煉及直腿抬高鍛煉,超過100次/d者允許下地,1周后拆線出院。定期門診復(fù)查，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練3～6個(gè)月。合理的功能鍛煉是指非負(fù)重的功能訓(xùn)練，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其對(duì)老年人，股四頭肌鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療非常重要。研究證實(shí)，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)以等張收縮為主，需要在沒有阻力的情況下進(jìn)行，否則可能加重受累關(guān)節(jié)的病變。增加肌肉力量的活動(dòng)以等長(zhǎng)收縮為主，需要在保持關(guān)節(jié)位置固定的情況下，進(jìn)行肌肉抗阻力鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評(píng)定。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%，X線顯示正常；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，<95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)；有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，<70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少不足30%，X線顯示無(wú)改變。

3.2 治療結(jié)果 53例中有40例得到6～8月的隨診，優(yōu)44膝，良5膝，可4膝。隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變和滑膜組織的慢性增生性炎癥，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞和骨贅增生，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積液及功能障礙，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期的優(yōu)越性已被普遍認(rèn)同，但由于關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)切除過多的正?；そM織，過度擾亂關(guān)節(jié)的生理功能，創(chuàng)傷大，具有盲目性，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能和癥狀的改善。因此目前趨向于有限化清理，術(shù)后早期療效好，創(chuàng)傷反應(yīng)小，可顯著提高優(yōu)良率，更有利于病人的早日康復(fù)。中醫(yī)藥在治療膝痛上不僅積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，已證明中藥補(bǔ)腎壯骨，活血通絡(luò)可以改善氧自由基代謝的紊亂狀態(tài),延長(zhǎng)關(guān)節(jié)清理后遠(yuǎn)期療效[5-7]。

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